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心肌肌钙蛋白在心肌组织损伤诊断价值及认识 　　　作者：孟博文 陕西省纺织医院，陕西 西安 710038 　　【关键词】心血管疾病 　　心血管疾病是严重威胁人类生命健康的疾病，是工业化发达国家的主要疾病和死亡原因。在我国，冠状动脉疾病和脑血管病也已成为城市人群的主要疾病和死亡原因之一。由于心脏疾病的早期症状不典型而对患者造成的危害极大，因此，如果恰当地应用与心脏疾病发病密切相关的标志物，就能有助于对这些患者做出准确及时的诊断和治疗。心脏损伤时血液中生化标志物检测值异常是急性心肌梗死(AMI)的主要诊断标准之一。20世纪70年代以后在诊断AMI中起过重要作用的心脏生物标志物是以AST、乳酸脱氢酶(LD)及其同工酶、肌酸激酶(CK)及其MB同工酶(CKMB)等组成的心肌酶学检测项目组合为重要代表，测定这些酶的活性，检测结果常以U/L为单位。随着医学科学的发展，心肌损伤的血液生化标志物已从原先的以检测酶活力为主的AST、LD及其同工酶、CK及其同工酶等酶学标志物发展到目前的以检测蛋白质量为主的多种早期标志物(如肌红蛋白等)和确定标志物(如心肌肌钙蛋白，cTn)，诊断的敏感性、特异性更强，分析技术更成熟，测定方法更简便，检测时间更快速，在心肌损伤的早期诊断、病情监测和治疗等方面发挥了重要的作用。专家研究认为，理想的反映急性心肌损伤的生化标志物应具备的特点有：应有高度的心肌专一性，即只存在于心肌细胞;具有高度敏感性;血中心肌损伤标志物浓度与损伤程度有密切关系;心脏标志物在血中窗口期长;检测方法简便，效率高(在60 min内)。尽管还没有一个心脏标志物完全达到这些要求，但cTn满足了以上大部分要求，成为目前临床用于评价和判断患者心肌损伤的最好检测项目[1]。1987年Cummins等首先报道测定cTn用于诊断AMI。近年研究发现，cTn在缺血性心脏疾病的早期，血清浓度也明显增加，敏感性和特异性很高，持续时间长，可作为缺血性心脏疾病有价值的诊断指标。肌钙蛋白(Tn)是肌肉组织收缩的调节蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，在肌肉收缩和舒张过程中起重要作用。Tn由肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)和肌钙蛋白C(TnC)三个亚单位组成，其分子量分别为37 KD、21 KD和18 KD，其中TnT将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白连接在一起，大部分以结合形式存在于细丝，约6%以游离形式存在于细丝外。TnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位，有防止肌肉收缩的作用。TnC则能和钙结合，肌肉收缩时活化细丝。骨骼肌和心肌的Tn结构不同，骨骼肌的分子量为1.98万，cTn的肽链N端增加了26个氨基酸组成的基团，分子量为22.5KD，不同种属的cTn氨基酸序列有较高的同源性，其抗原性相同，因此cTn的种属特异性较低。骨骼肌和心肌氨基酸同源性较低，仅1%~2%的交叉。胎儿、新生儿和成人的cTn在心肌和心房是相同的，因此cTn是心肌细胞特有的标志物，其血清浓度增高是心肌损伤的特异性标志物。心肌细胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌坏死或损伤有高度的敏感性和特异性，由于在血中含量极低，因此少量的心肌坏死，血液中浓度快速升高。cTnT在胞浆中有少量游离形式，心肌梗死发生后迅速释放入血，肌原纤维中cTnT以cTnTIC复合物形式存在，因此释放缓慢。cTnT在心肌梗死发生后3 h～4 h血中出现升高，并能维持10 d或更长的时间。cTnI无游离形式，心肌梗死发生后，释放到血中的形式主要为cTnIC和少量cTnTIC复合物。与cTnT相同，AMI发生后变化同CKMB，即4 h可检测到升高，峰值在14 h～18 h，血中维持5 d～10 d[2]。近10年的临床实践证实，cTn心肌肌钙蛋白是临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，目前已成为心肌组织损伤(如AMI)最重要的诊断依据之一;cTn检测在急性冠状动脉综合征(ACS)中的临床意义包括确定诊断、危险分层、估计病情、治疗指导。当cTn的检测值高于参考范围上限时，ACS患者存在心肌损伤，应结合临床表现、心电图综合分析。cTn(包括cTnI或cTnT)检测方法的心肌特异性都已达到100%，两者在临床应用价值相同。由于绝大多数健康人中检测不到cTn(低于最低检测限)，因此外周血中出现任何一种可检测到的cTn必然是心肌细胞受损伤的结果。判断心肌损伤的临界点应是亚健康人群cTn参考范围上限(第99百分位值)。对于cTn的临床检测时间要求，各种心肌损伤标志物的使用(标本采集时间)应考虑各自的诊断窗口期;强调心肌损伤标志物检测的周转时间(TAT)是非常重要的。1999年以来，临床要求检测心肌损伤标志物从标本采集到医生得到检测报告的TAT≤1 h，而2002年的美国心脏病学院/美国心脏病学会(ACC/AH