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心脏手术后中心静脉导管相关性感染因素分析 　　作者：安淑芬,张楠,宋书田,周岊梧　　作者单位： 河北省沧州市中心医院心胸外科 　　【关键词】 心脏术后,中心静脉导管,病原菌 　　心脏直视术后留置中心静脉导管已是一种常规技术手段，但随着这一技术的广泛应用，中心静脉导管相关性感染(CVCRT)的发生率也成上升趋势，如何减少由此引起的继发感染已成为临床关注的一个重要问题。我们对2006至2008年心脏手术后出现CVCRT的21例患者进行回顾性分析，分析其与年龄和置管时间的关系其病原菌的分布及致病菌分布状态，为临床工作提供指导。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组21例患者，男13例，女8例;年龄3～74岁;置管时间3～15 d;均采用百合医疗科技有限公司生产的艾贝尔双腔导管，经右侧颈内静脉置管。 　　1.2 方法 　　对插管部位皮肤有感染征象(红肿疼痛、炎性分泌物、局部压痛)或插管期间出现不能解释的全身感染症状的患者拔除导管。拔管前用碘伏消毒导管插入处皮肤，以无菌纱布压住中心静脉导管置入处稍靠前的近心端，在无菌条件下拔除中心静脉导管，取尖端1 cm置于无菌试管内，行导管尖端致病菌定性培养。 　　1.3 诊断标准 　　(1)有局部感染症状：穿刺口局部出现红肿，并有炎性分泌物，伴或不伴发热，或导管尖细菌培养阳性;(2)有全身感染症状：患者出现发热，白细胞总数升高，血培养和导管尖细菌培养均为阳性;(3)患者在中心静脉置管期间出现的临床感染，在拔管后体温下降且中心静脉导管尖端培养阳性。 　　2 结果 　　2.1 CVCRI与年龄分布关系 　　在出现CVCRT 21例患者中，年龄20岁3例，占14.3%;20～50岁7例，占33.3%;50岁11例，占52.4%。 　　2.2 CVCRI与置管时间分布关系 　　导管留置时间5 d 1例，感染发生率4.8%;5～7 d 4例，感染发生率19%;置管超过7 d 16例，占76.2%。 　　2.3 CVCRI病原分类 　　在导致CVCRI的病原菌中革兰氏阳性菌有12例，占57.1%;革兰氏阴性菌8例，占38.1%;真菌1例，占4.8%。具体病原菌分布见表1。表1 CVCRI的病原菌分类(略) 　　3 讨论 　　一般认为导管相关性感染有4种不同的发病机制：皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进人血管内(腔外途径);细菌通过污染的导管接头进人血液(腔内途径);其他感染灶的血行性播散以及静脉输液的污染。约有50%的导管相关感染来自皮肤，40%源于污染的接头，其他途径占10%[1]。皮肤表面的常见细菌是凝固酶阴性葡萄球菌，在正常情况下存在于皮肤表面并不致病,但是隐藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮肤皱褶处的细菌可随穿刺进入血液,从而导致CVCRI[2]。导致本组患者感染的治病菌中以革兰氏阳性菌为主，其中凝固酶阴性葡萄球菌占总致病菌的28.6%，占第一位。随着广谱抗生素应用的增多，近年来真菌感染率也较以前增多[3]。 　　引起CVCRI的危险因素有内在因素和外在因素两方面：内在因素即患者对感染的易感性，包括年龄、自身免疫机能、营养状况、原发疾病的严重程度等;外在因素即医源性因素包括导管的选择、插管部位的选择和插管步骤、插管部位的护理、输液和装置、导管留置时间等[4]。通过对本组患者的分析发现年龄大于60岁和置管时间超过1周的患者感染率明显增加，提示我们对于老年患者更应注意缩短中心静脉插管的留置时间。有报道中心静脉置管超过72 h后，每增加1 d感染率增加1%～2%，5～7 d为高峰期，因此时皮肤细菌较开始时增加10倍，感染发生率增加50%[5]。临床绝大部分患者均可在3 d内顺利离开ICU，拔除静脉导管，对因特殊原因不能在1周内拔除中心静脉导管的患者，应严密观察患者导管穿刺处的皮肤，发现有局部感染迹象或不明原因发热者管应立即拔除导管并留取导管尖端进行细菌培养和血培养，根据药敏结果选用有效抗生素。 　　为了减少CVCRI，可采取以下预防措施：(1)加强无菌操作，一项随机调查发现在插管中术者的口罩、帽子、手套、手术衣及大单等的严格无菌能明显减少CRI的发生率[6];(2)加强置管后的监测及护理，及时、定期更换敷料、连接管道和接头处妥善密闭保护;(3)尽量缩短置管时间，对于术后病情平稳，无需经中心静脉特殊治疗的患者应尽早拔除导管;(4)需要有经验的输液治疗人员，培养有经验的输液治疗人员使导管感染减少5～8倍;(5)年老体弱有基础疾病者及早给予营养支持，同时避免经中心静脉输入高营养液;(6)如若无病情需要，尽量不选用广谱抗生素，