心脏瓣膜置换老年患者围术期的处理.doc

心脏瓣膜置换老年患者围术期的处理 　　作者：渠川铮,宋艳艳,缪月琴,张瑞英　　作者单位：宁夏医科大学附属医院胸心外科，银川 750004 　　【摘要】 为观察老年患者心脏瓣膜置换围术期心功能的变化和并发症的发生，选择2006年1月mdash;2008年10月共45例60岁以上行心脏瓣膜置换术的老年病人，观察其围术期间生命体征、血流动力学、多脏器功能变化及并发症的发生情况。结果，本组生存42例，发生各种并发症19例，死亡3例。其中发生心力衰竭1例、多脏器功能衰竭(MODS)2例，呼吸功能不全、肾功能不全各1例，肝功能不全3例，消化道出血2例，二次开胸止血3例，心律失常6例。存活出院者心功能及全身情况均有明显改善，术后近期效果好。老年患者围术期易发生心、肺、肾、脑等并发症，术后恢复时间较长、病死率较高。 　　【关键词】 瓣膜置换,围术期,老年人 　　随着心脏外科手术技术、心脏保护及围手术期处理的不断提高，心脏瓣膜置换术病死率逐年下降。人们对生活质量要求的提高，换瓣的年龄逐年上升。从2006年1月-2008年10月我院为60岁以上患者行人工瓣膜置换术共45例，占同期瓣膜置换术的16.3%。 　　1 资料与方法 　　本组男26例，女19例，年龄60～71岁，体重47～92kg，心功能Ⅲ～Ⅳ级，重症瓣膜病8例，其中心胸比大于0.70 3例，左室舒末径大于70mm 5例。风湿性心脏病30例，心脏瓣膜退行性病变15例，合并房颤6例，合并冠心病5例，合并高血压、糖尿病各2例。病程1～35年，平均25年。有心力衰竭史26例，心源性恶病质2例。 　　2 围手术期处理 　　2.1 术前处理 　　术前准备应根据心脏瓣膜病变的性质、心肌损害的程度以及血流动力学的变化特点，给予强心、利尿、扩血管药物治疗。肝功能异常者可给予保肝治疗，至肝功能正常1周后手术，若长时间保肝治疗肝功能仍未恢复正常，但心力衰竭纠正者可以手术。胃肠道瘀血引起的营养不良、低蛋白血症或贫血患者，术前给予高营养饮食，静脉滴注血浆、白蛋白或新鲜血。 　　2.2 手术方法 　　手术在全身麻醉、低温、体外循环下进行。心肌保护采用顺行或持续灌注含血心脏停跳液，心表面冰屑降温。本组行二尖瓣置换(MVR)21例，主动脉瓣置换(AVR)18例，双瓣膜置换(DVR)6例，换瓣同期行冠脉搭桥(CABG)4例。三尖瓣成形8例，左心房血栓清除术4例。平均转机时间114.1min，阻断升主动脉64min。 　　2.3 术后处理 　　体外循环停止后开始泵入多巴胺、多巴酚丁胺，返回监护室，呼吸机辅助呼吸，平均带管12.4h。常规使用血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、硝甘、肾上腺素等)辅助循环。有低心排者加用肾上腺素增强心肌收缩。监测血压BP、CVP、HCT，补充血容量或胶体液，严格限制晶体入量，间断补充人体白蛋白，同时加用西地兰、速尿，尽快排出体内间质多余的水份，减轻心脏负荷。加强呼吸道管理，严密监测肝肾功能。 　　3 结果 　　本组生存42例，发生各种并发症19例，死亡3例。其中发生心力衰竭1例、MODS 2例，呼吸功能不全、肾功能不全各1例，肝功能不全3例，消化道出血2例，二次开胸止血3例，心律失常6例。 　　4 讨论 　　4.1 术前检查及术前准备 　　60岁以上心脏瓣膜病患者主要临床特点：①全身各脏器功能开始减退，除心脏瓣膜病变外，常合并其它心、脑血管、肝、肾和呼吸系统系统疾病。本组合并2种以上疾病6例，占13%。②病程长、年龄大，出现心功能不全时间长、症状重。③多合并低蛋白血症、血脂异常，机体抵抗力差，易继发感染。④年龄大、骨质疏松，术后渗血多，胸骨愈合时间长。⑤低氧血症明显，术前动脉血氧分压多在60mmHg左右。增加了手术的危险性和术后处理的难度。术前应仔细询问病史，认真查体。除常规检查外，对已确诊患有冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病者无明显胸痛症状，但ECG出现ST段、T波缺血性改变和临床上有心绞痛症状的60岁以上患者，均应行冠脉造影检查。 　　4.2 手术及注意事项 　　由于年龄大、骨质较疏松，用开胸器撑开胸骨时应动作缓慢，避免胸骨骨折造成术后出血及胸骨愈合困难。阻断升主动脉时，心肺转流暂时降低流量，慢慢阻断升主动脉，防止损伤主动脉壁造成大出血。术中采取超滤、提高预充液中胶体比例、提高灌注压等方法，减少间质水肿。关于人工心脏瓣膜的选用，目前仍有争议。生物瓣不需要长期抗凝，出血或血栓栓塞并发症发病率较低，但生物瓣的耐久性仅10～15年。换瓣后再手术率较高，而且对老年人增加了手术的难度和手术病死率。因此，近年许多学者主张选用机械瓣。有报道显示，