心脏移植的ICU处理.doc

二、心脏移植的ICU处理 （一）循环功能 1.供心因缺血和再灌注损伤，心肌水肿，心功能常受到抑制，术后早期应常规给予适量的正性肌力药，以多巴胺及多巴酚丁胺（2-10μg/kg/min）为主，必要时可应用肾上腺素。对极个别外周血管显著扩张而心输出量正常者，可用α受体兴奋剂，如去甲上腺素或新福林，以增加血管张力，恢复足够的脉压和内脏血流灌注。对心功能不全者可加用米力农，增加心脏指数，降低前后负荷，改善心功能。对严重低心排，联合应用正性肌力药和血管收缩剂的浓度过高时，应考虑应用主动脉内球囊反搏，可增加冠状血管灌注，减轻心脏负荷，改善末梢循环。 2.供体因心肺功能正常,右心室面对的肺血管阻力小,而受体都有一定程度的肺循环阻力升高,易出现右心衰竭。临床表现为右心室扩大,中心静脉压升高,心输出量降低,出现心源性休克。右心衰竭是早期死亡的最重要原因。临床可使用降肺动脉压的药物,如一氧化氮,前列腺素E等。前列腺素E在流经肺部时,被代谢掉70%,因此引起的全身性血管扩张比肺血管扩张少很多,因而很少引起低血压。 3.心脏移植后，供体的心脏心律紊乱相当常见，而去神经支配的供心对抗心律失常药的反应不同于受神经支配的心脏。钙拮抗剂和β阻滞剂对去神经的心脏比受神经支配的心脏作用强，而供心对某些药物如阿托品、地高辛没有反应。另心律不整可能为急性排斥反应的征兆。 （二）呼吸系统的管理 1. 机械辅助通气：心脏移植术后一般不使用较高的PEEP，以免影响右心功能的恢复。大多数的心脏移植中心考虑尽早拔气管插管以减少感染的风险。多数病人术后24小时左右内拔管，很少发生术后早期感染。 2. 拔管后数天内应继续用面罩给予湿化的氧气，要加强呼吸道超声雾化，积极鼓励病人咳痰排痰，作深呼吸和呼吸功能锻炼，防止肺不张。 3. 加强肺部理疗对及时清除呼吸道分泌物保证早期肺复张有利。提倡手术两小时内理疗，以后每4小时1次，连续用2天。一直至离床活动，可减少理疗的次数或停止理疗。 4. 术后有效的止痛，能使病人敢于作吸气动作和咳嗽，有利于呼吸。 （三）肾功能的管理 1. 术后要重视肾功能的维护，稳定循环，改善肾血供。常规插Foley氏导尿管，以监测尿量。在入监护室内最初数小15-30分钟记录尿量一次，以后每小时记录一次，直到病情稳定。 2. 长期心脏衰竭的病人,一般术前肾功能不佳。体外循环使组织间隙内水分潴留倾向加重。因此，术后早期常需应用利尿剂减少体内过多水分，改善脏器功能。 3. 心脏移植术后早期，每天测定血BUN和肌酐，每周测一次肌酐清除率，直到肾功能正常。一般要求术后每小时每公斤体重的尿量为1～2ml。当尿量减少时可用利尿剂或利尿合剂能增加尿量。 （四）消化系统的管理 1.　术前心功能差，肝和消化道淤血，手术麻醉、止痛药和大剂量类固醇激素及环孢素毒性，病人常出现消化系统功能紊乱。术前常规停留胃管胃肠减压，吸除胃液和咽下的空气，减低胃胀。 2.　常规给予抗酸剂预防应激性溃疡，抗酸剂的用量以维持胃液PH值大于5为原则。过度抑制胃酸将增加感染的机会。 3. 便秘是心脏移植术后常见的问题，可给予吗叮琳等促进胃肠蠕动的药物，增加胃肠排空，必要时可给予便软化剂及缓泻剂。 4. 病人术前营养状态差，术后当情况稳定，尽早给予病人高营养，最好选择胃肠营养。 （五）感染的防治 1.感染是心脏移植病人术后死亡的重要原因之一。术前心功能不全,营养低下使免疫力低下，多种留置管道,尤其应用免疫抑制剂使得病人抗感染的能力降低，病人术后感染的机会大为增多。在各种感染因素中,最常见的是细菌,占30-60%,其次为病毒,占20-50%,真菌占14-15%,原虫占5%。控制感染的关键在于预防。术后一周内每日行痰液、尿液、血液、心包引流液细菌与真菌培养＋药物敏感试验；血清病毒抗体、血常规、尿常规每日一次；观察体温变化。 2．病人周围环境要清洁，限制病人房间人员数，所有工作人员严格遵守消毒隔离制度。 3．各种管道周围用碘或其他有效的消毒剂清洁，每8小时更换1次新消毒敷料，所有操作要求无菌。所有的动脉管、静脉管、气管插管、胸引流管、尿管等体内管道应尽早拔除，以减少置管引起的感染。若中心静脉压要保持数周，应每天静脉给予抗胸腺细胞球蛋白。 4．心脏移植在入手术室时开始预防性用广谱、低毒性的抗生素，抗生素持续应用到拔除胸腔引流管和其他侵入性装置即可停药。 5．发现感染，应及时选用有效抗生素。药物敏感试验结果为合理有效应用抗生素的基础。 （六）急性排斥反应的监测及免疫抑制治疗 急性排斥反应多发生于移植术后数天或数周，也可发生于免疫抑制治疗不当的任何时候，术后3个月的发生率最高，6个月后明显减少，一年后发生机会更少。急性排斥反应是受心者T淋巴细胞活化后引起的细胞免疫反应。临床病人出现嗜睡、心律失常、奔马律、心包摩擦音、心力衰竭、