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慢性心力衰竭治疗中的常见误区及对策
慢性心力衰竭治疗中的常见误区及对策
作者:李静
【关键词】 心力衰竭
随着慢性心力衰竭(CHF)病理生理概念根本改变,产生了心衰治疗新模式:神经内分泌调控模式。治疗措施由原来的强心、利尿、扩血管转变为以应用利尿剂、血管转换酶抑制剂(ACEI)、Β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂为主的综合治疗[1,2]。在循证医学基础上的心衰治疗指南已应用多年。总结临床工作中的经验,有以下情况影响治疗效果。
1 ACEI应用不充分
目前常见的问题是心衰治疗中ACEI应用不充分。往往先给予较小剂量ACEI及其他扩血管药如硝酸酯类治疗,一旦血压降至正常范围(90~140/60~90 mmHg)即不再加量;血压在正常范围的心衰患者常不给予ACEI类药。
ACEI在治疗心衰中的作用不仅仅是降血压,它通过阻断肾素―血管紧张素―醛固酮系统(RAAS)有靶器官保护作用,尤其具有阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)致动脉粥样硬化作用及改善血管内皮功能作用,在冠心病心衰治疗中,可改善冠脉循环,扩张冠脉;抑制心肌间质胶原生成,从而抑制心室重塑;同时还可抑制激肽酶Ⅱ,提高缓激肽水平,发挥血管扩张作用,对抑制心室重塑也存在有益影响[1]。因此,慢性心衰患者长期足量应用ACEI,可延缓CHF的发展,降低心衰死亡率。
应强调心衰治疗指南精神,所有左心室收缩功能不全患者均需长期应用ACEI,除非有禁忌证或不能耐受。为了充分发挥ACEI的疗效,应逐渐达目标剂量,如不能达目标剂量,应采用患者可接受的最大耐受量。
2 Β-受体阻滞剂应用时机不当及使用率低
患者,男,82岁,急性心肌梗死,心功能Ⅲ级(Killip分级),不能平卧,常有喘憋发作,心率快,加用美托洛尔,使心衰迁延不得纠正。
NYHA心功能Ⅳ级和急性心衰患者,病情不稳定时不宜用Β-受体阻滞剂。心衰患者有水钠潴留时,暂不宜使用。在慢性心衰患者治疗过程中,更多是Β-受体阻滞剂应用不足及使用率低。
Β-受体阻滞剂用于慢性心衰,不仅能有效改善心室重塑,改善左室功能,进而降低患者入院率、病死率,还能显著减少猝死。另外,Β-受体阻滞剂对RAAS和交感神经系统有双重抑制作用,因此心衰患者应用Β-受体阻滞剂大有裨益[1]。对慢性收缩性心衰,NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级患者必须加用Β-受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。心功能Ⅳ级患者,待病情稳定后(4天内未静脉用药,无液体潴留)在严密监护下谨慎使用。起始量需小,加量应慢,达目标剂量或最大耐受量,长期维持。确定目标剂量或最大耐受量,以清醒静息心率控制在60次/min左右为宜。
3 在心衰治疗中有强调静脉点滴给药的倾向
尤其住院患者,甚至24 h持续静脉点滴,用药多为硝酸酯类,活血药能改善心功能的中药制剂,如川芎嗪、疏血通、黄芪注射液等,抗感染用药,补充水和电解质等。
CHF患者,尤其右心衰患者,体循环淤血,胃肠道亦处于水肿状态,口服、肌注给药可影响药物吸收及疗效。静脉给药起效快,用药量可根据病情随时调整。但过多的静脉给药,尤其对心脏扩大、顽固性心衰患者,即使边输液边利尿,也对心脏前负荷有直接影响,易加重液体潴留,更易造成电解质失衡。
建议根据病情合理选用给药方式,避免造成医源性液体潴留、电解质紊乱,从而影响心衰治疗效果。
4 对慢性心衰尤其顽固性心衰患者的治疗
以下因素可能被忽略:比较隐蔽的感染灶未及时诊治、电解质紊乱、贫血未纠正、风心病风湿活动、感染性心内膜炎、甲亢等未得到控制。另外,有些合并症未及时治疗也影响心衰疗效,例如1例72岁男性患者,NYHA心功能Ⅳ级,住院期间左侧腹股沟斜疝嵌顿,心功能恶化死亡。
对于CHF患者,一定要积极治疗原发病,仔细查找心衰加重的诱发因素,予以及时的处理。对可能影响心功能的合并症也要积极预防、治疗。
5 对病人一般状况关注不够
有些CHF病人,在病情较重时仍进食不易消化的食物,如油条、饺子等。食盐的摄入量很少得到准确指导,有时食量摄入偏大。对大便保持通畅注意不够,有病人住院数天未行大便,排便时用力致心衰加重。很多CHF患者入院后都被要求记24 h出入量,根据尿量决定液体入量,其准确性较差。利尿往往不充分,且利尿剂应用时间短。再者,CHF患者病程长,病情迁延,时有情绪波动及睡眠障碍,此时交感神经兴奋性增强,也影响心衰治疗效果。
对心衰病人的生活要全方位关注,易消化饮食,可以少食多餐,根据血电解质水平确定食盐摄入量。关注病人排便情况,通过调整饮食结构及药物,使大便保持畅通,嘱病人大便时切勿用力。为了准确掌
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