慢性骨髓炎的治疗体会.doc

观察慢性骨髓炎的治疗效果。方法 对18例慢性骨髓炎行病灶清除。残留骨腔大者进行植骨、肌瓣或肌皮瓣填塞，无大骨腔者闭合伤口，并选择适当外固方法固定骨折。应用阿米卡星溶液缓慢灌洗，根据细菌培养和药物敏感试验结果选用抗生素全身用药。结果 经随访2个月～12年，近期及远期效果良好，仅1例植骨术后近期复发，后经灌洗骨髓炎被控制，1例跟骨骨髓炎分泌物时间较长，换药治愈。结论 彻底清除炎性病灶是治愈慢性骨髓炎的关键措施。消除死腔，引流通畅，保持局部有效的药物浓度，保持局部成骨活性，防止并发症的发生是治疗慢性骨髓炎的有效方法。 【关键词】 慢性骨髓炎；病灶清除；持续灌洗；效果 慢性骨髓炎是骨科常见病之一，其病情复杂，病程长，易并发慢性窦道、皮肤瘢痕及缺损、骨折、骨缺损，手术失败率、感染复发率高，给患者精神上、经济上带来难以承受的经济负担，是矫形外科医师多年探索解决的一个难题。自1995～2006年期间，对18例慢性骨髓炎进行手术及灌洗治疗，疗效较好。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组18例，男11例，女7例；年龄6～77岁，平均32岁。血源性骨髓炎转变成慢性骨髓炎者4例，开放性骨折内固定感染致骨髓炎8例，闭合性骨折内固定感染致骨髓炎6例。病程最短3个月，最长13年。病变部位：股骨5例（其中股骨上段3例、中段1例、下段1例），胫骨11例（其中上段3例、中段3例、下段5例），肱骨中段1例，跟骨1例。18例均行脓液细菌培养及药物敏感试验，金黄色葡萄球菌5例，表面葡萄球菌1例，铜绿假单胞杆菌6例，溶血性链球菌2例，其他2例，混合感染2例。18例患者均对阿米卡星敏感，选择性头孢类药物敏感。 1.2 治疗方法 所有病例均行术前病灶细菌培养，选用敏感抗生素术前抗感染治疗，纠正贫血，增强抵抗力。术后选用敏感抗生素静脉给药2周，再口服抗生素1周，微波每日照射局部2次。手术方式均先行病灶清除术，按美兰所指的方向切除窦道，切除窦口瘢痕组织，注意保护血管神经，有内固定材料的一并取出，不留异物。清除炎性肉芽组织、脓液及游离死骨，咬除骨折断端硬化骨。清除病灶后，反复用3%双氧水、1%新洁尔灭浸泡冲洗，再用碘伏溶液浸泡局部5min，阿米卡星溶液冲洗。然后修复处理创面。 1.2.1 局部残留大骨腔者 以带蒂肌瓣或带蒂肌皮瓣转移充填清创后所留腔隙，其中股骨外侧肌瓣1例，腓肠肌瓣肌皮瓣各1例，胫骨下段创面软组织缺损交腿皮瓣1例，桥式皮瓣2例。植骨留待二期手术，根据病人骨缺损情况选择自体髂骨条、同种异体骨或含妥布霉素人工颗粒骨。术后需固定骨折的患者，可选择合适的外固定方式固定骨折，本组半环状外固定支架固定2例，其中股骨1例，胫骨1例，石膏托固定3例。 1.2.2 持续灌洗负压引流［1］ 清创后选择好安置引流管部位，选用两根5～8mm直径的硅胶管或普通胶管，入水管细，出水管粗。置入端剪3～5个侧孔、管端剪成鱼口状，两管于髓腔内交叉逆行放置，防止直接对口引流，否则达不到灌注浸泡及冲洗的目的。两管的另一端分别自切口远、近侧健康组织引出体外，并用丝线牢靠固定在皮肤上，以免滑脱。冲洗液选用对细菌敏感的抗生素加生理盐水配制，每500ml生理盐水加0.4g阿米卡星，最初3～5天3000～5000ml，以后每日2000～3000ml，一般冲洗7～10天。术后冲洗共12例，股骨5例，胫骨6例，肱骨1例。 1.2.3 注意事项 （1）冲洗过程中严防发生引流管堵塞，如发生堵塞时，滴入管液体滴入速度变慢或停止，并出现液体从伤口渗出。此时可用无菌注射器在无菌条件下加压逆行冲洗，冲通管子后立即将冲洗液呈水柱样冲洗1～2min，或者两管对换使用数分钟。（2）拔管指征应为患者体温恢复正常，局部无炎症现象，引出液完全澄清，连续3次引流液细菌培养阴性。灌洗期间每2～3天细菌培养1次，标本采集尽可能是引流袋底部沉淀物。（3）拔管前停止冲洗，滴入管可先拔除，引流管继续负压引流1～2天，以吸尽残液。 2 结果 本组18例随访2个月～12年，3例肌瓣肌皮瓣堵塞骨腔和3例带血管蒂皮瓣修复创面软组织缺损均一期愈合。12例清创闭合冲洗者（包括1例胫骨骨髓炎植骨术后复发再次清创闭合冲洗者和股骨外侧肌瓣填塞者）均愈合。1例跟骨骨髓炎清创换药愈合。近期疗效及远期疗效良好，到发稿为止无复发病例。 3 个案介绍 病例1：患者，男，52岁。患者于入院前3h从6m高处坠落致伤，有昏迷史，留脑外科观察，病情稳定后，转入骨科，诊断：右股骨下段闭合性粉碎骨折。经术前准备，于2004年5月25日在持硬膜外麻下行右股骨切开复位钢板内固定术，骨折对位良好，术后恢复顺利，于6月24日出院，一般情况好。术后3个月，患者找民间医师局部外敷中草药，