普通外科近年来的必威体育精装版进展2胰腺外科.doc

普通外科近年来的必威体育精装版进展2--胰腺外科 中华医学会外科分会胰腺外科学组在２００４年９月召开的第十届全国胰腺外科学术会上提出了胰腺癌诊治规范和重症急性胰腺炎诊治指南（征求意见稿），会上就胰腺癌高危人群、诊断方法的选择、分期、可切除性术前评估、根治性手术合理的切除范围、综合治疗手段、重症急性胰腺炎分期、胆源性胰腺炎治疗原则、暴发性急性胰腺炎治疗原则等问题进行了深入而且激烈的讨论，初步达成共识。 目前大家公认的胰腺癌高危人群如下：（１）年龄大于４０岁，有上腹部非特异性不适；（２）有胰腺癌家族史者；（３）突发糖尿病者，特别是不典型糖尿病，年龄在６０岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。（４）慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（５）导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变；（６）患有家族性腺瘤息肉病者；（７）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后２０年以上的人群；（８）吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。 对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＭＲＣＰ和血清学肿瘤标志物等。肿瘤标志物的联合检测与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌早期诊断。利用ＥＲＣＰ检查收集纯胰液，刷取脱落细胞行细胞学检查、癌基因突变和肿瘤标记物检测，是近年来胰腺癌早期诊断的一项重要进展，能显著提高早期胰腺癌的检出率。另外，许多新的影像学检查手段已逐渐开始应用于胰腺癌早期诊断，如胰管镜、胰管内超声、动态螺旋ＣＴ加三维重建、ＰＥＴ等，可使越来越多的小胰癌得以发现。 在胰腺癌诊断生物标记的研究中，近期国外主要通过收集血清和胰液从以下三个方面进行研究：（１）ＤＮＡ方面，检测肿瘤特异的ＤＮＡ改变，如基因组ＤＮＡ的突变，ＣｐＧ岛的甲基化和线粒体ＤＮＡ突变。（２）ＲＮＡ方面，鉴定通过表达基因的ｍＲＮＡ水平，如ＣＡ系列蛋白的ｍＲＮＡ、端粒酶反转录酶亚单位等。（３）蛋白质方面，鉴定出肿瘤基因表达的真正称为肿瘤标志物的蛋白质。 急性坏死性胰腺炎的患者中，细菌感染的发生率随坏死增大和病程延长而增加，５％～１０％的急性胰腺炎患者发生感染，但在胰腺坏死面积＞５０％时，感染率上升至２５％～５０％。实验室研究证明实验性急性胰腺炎时，早期便有肠内的内毒素和细菌向外移位。因而曾经试用选择性除污染（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ ｄｅｃｏｎｔａｍｉｎａｔｉｏｎ）的方法，经过临床试用，认为此措施对预防继发感染有一定作用，但在降低死亡率方面尚未见显著效果。除了减少肠内细菌外，近年来亦注意减少急性胰腺炎时肠壁的通透性和保持肠黏膜防卫机能的研究。谷氨酰胺是肠黏膜代谢的必需氨基酸，重症胰腺炎常用长时间的ＴＰＮ支持治疗，也是促使肠内细菌移位的原因，所以近来主张在可能条件下早些恢复经肠道营养。 急性胰腺炎抗生素使用上需考虑两个特点：一是胰液内抗生素的浓度，当抗生素注射后需要穿过血－胰屏障才能从胰液排出，在急性胰腺炎时胰腺的充血水肿是否会改变血－胰屏障从而影响抗生素的穿透？其次是抗生素要能有渗入至坏死组织中的能力，才能起到预防和治疗感染的作用，何况急性胰腺炎的坏死组织常是胰周腹膜后的纤维脂肪组织。当前对急性胰腺炎抗生素使用问题研究得尚不充分。Ｂｕｃｈｌｅｒ在８１例胰腺外科患者中测定１０种抗生素在血清和胰腺组织中的浓度，根据抗生素穿透胰腺组织的特点以甲硝唑和亚胺培南／西司他丁联合应用可能较好。