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替罗非班在冠心病患者中的应用及研究进展天津海滨人民医院李振龙摘要：替罗非班作为一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，可以竞争性抑制血液中血小板Ⅱb/Ⅲa受体与凝血因子Ⅰ结合，以阻断血小板聚集最终共同途径，目前被公认是最强的抗血小板聚集药物，在急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)患者行经皮冠状动脉血管介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)围手术期中的应用可以使患者获得明显益处，对于高危的稳定性冠心病患者PCI围手术期的应用也可以改善预后。目前，替罗非班在急性冠脉综合症患者PCI术前有用尚存争议，对冠状动脉内给药亦需进一步累及证据。本文通过清华同方数据库检索，参阅了2010～2014年国内外相关文献，综述替罗非班在冠心病PCI围手术期应用及近年研究进展做一综述。正文：冠状动脉介入治疗已成为目前治疗冠心病的重要手段，但是应用PCI技术在解除冠状动脉血管狭窄的同时，球囊扩张及支架植入会压破斑块、损伤血管内皮细胞、激活血小板，有导致血栓形成的可能，对患者预后的影响巨大。Kabbani等［1］研究表明:在PCI术后并发症的发病机制中血小板的活性是一个关键因素，所以在PCI围术期给予强化抗血小板聚集治疗对于减少血栓事件德发生及改善护着预后有非常重要的作用。血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂被公认为是目前效力最强的抗血小板聚集药物。在迄今的众多研究中(EPIC，EPILOG，CAPTURE，IMPACT-Ⅱ)显示GPⅡb/Ⅲ受体拮抗剂的应用可以使急性冠脉综合症患者在PCI术后明显获益。盐酸替罗非班是目前国内被批准应用于临床的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂唯一药物，本文就替罗非班在冠心病PCI围手术期应用及近年研究进展做一综述。1、替罗非班的作用机制。血小板在正常的生理条件下是不会发生聚集，而在血管内皮细胞被损伤后，血小板会被激活，并且迅速黏附在损伤部位，而后凝血酶、二磷酸腺苷和血栓烷等进一步引起血小板聚集。现在的研究已经认识到血小板聚集的最终共同途径是凝血因子Ⅰ同时与两个血小板膜表面激活的GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而导致血小板聚集。替罗非班正是通过对血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体与凝血因子Ⅰ结合的阻断而达到抑制血小板聚集的目的。其次，替罗非班还可以抑制血小板得活化、阻止或减少血管活性物质和趋化递质的释放，减轻微小血管痉挛，减少心肌梗死面积，还具有增加内皮一氧化氮合酶生成，改善血管内皮舒张功能的作用。2、治疗急性ST段抬高型心肌梗死。夏豪等［2］对当地中心医院2012年65例急性ST段抬高心肌梗死患者的研究，在应用阿司匹林、氯吡格雷、肝素等基础治疗上给予盐酸替罗非班进行观察。研究结果:受试组心绞痛的发作次数及发作平均发作时间，较对照组显著降低;疗程结束后择期行冠状动脉血管造影检查，心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级达3级比率高于对照组;主要终点事件趋势下降。综上所述可以认为强化替罗非班治疗，可改善平板运动试验ST段抬高患者的临床症状和近期预后［3］。郑海军等［4］对62例急性ST段抬高型心肌梗死的患者在行阿替普酶静脉溶栓的同时给予盐酸替罗非班的有效性和安全性进行研究。结果受试组24 小时及28天的主要不良心脏事件的发生率对于照组显著降低。受试组和对照组均无大出血，皮肤、黏膜小出血发生率为26%和21%，受试组梗死相关血管(IRA)再通率明显高于对照组(68%比24%)。认为联合应用阿替普酶静脉溶栓和替罗非班治疗STEMI，IRA再通率高，可以进一步改善预后，并且安全性好。3、在冠脉介入治疗的非ST段抬高心肌梗死患者中应用。RE-STORE研究显示，在阿司匹林和肝素基础上PCI术中联合替罗非班(用法:静脉予负荷量10μg·kg静注，继之以0．15μg·kg－1·min维持36 小时)，可以明显降低急性冠脉综合症患者介入术后2 d、7 d的心脏不良事件，P值分别为0．005和0．022，30d的心脏不良事件降低无统计学意义，P=0．16。该研究显示对行PCI、PTCA的ACS患者中给予替罗非班未能减少远期缺血事件及再狭窄发生率，但对围手术期仍有保护作用。RESTORE研究和PRISM-PLUS研究相比未能减少远期终点事件，推测可能的原因与试验中替罗非班负荷量偏小，不能早期充分抑制血小板聚集有关。为了验证上述推测，有报道［5］入选202位接受PCI的高危患者，随机分为替罗非班组与安慰剂组，术中给予替罗非班以负荷量25μg·kg－13 min内静推，继之以0．15μg·kg－1·min－1静滴24～48 h，结果:替罗非班组185 天的心脏不良明显降低，P=0．01;亚组分析显示，急性冠脉综合症患者可获益更多，提示急性冠脉综合征患者在围手术期需要更强的抗血小板治疗，而RE