杂交手术在先天性房间隔缺损治疗中的应用.doc

杂交手术在先天性房间隔缺损治疗中的应用 　　作者：王珏1，3，郑浩2，刘瑜1，孙成超1 作者单位：(温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000，1.心胸外科;2.麻醉科;3.北京协和医学院，阜外心血管病医院，北京 10037) 　　【摘要】 目的 ：探讨结合介入器械和实时影像学技术的杂交(hybrid)手术对先天性房间隔缺损的治疗价值。方法：本院2006年5月-2007年9月17例继发孔房缺患者，在实时食管超声(TEE)监测下，经右前胸第4肋间行微创胸壁小切口房缺封堵术，封堵器采用完全相连的钛镍记忆合金双伞结构。结果 ：16例患者封堵成功，1例术中发现封堵器过小，换大一号封堵器成功，1例因房缺上边缘较短，封堵后造成边缘撕裂，改体外循环手术。心内操作时间10～45 min，平均20 min，术后第1天均可下床活动，3～5 d出院。随访3～20个月，心脏彩超(UCG)复查示心脏较术前缩小，未见封堵器脱落、变形及残余分流，心功能良好。结论：经胸小切口房间隔缺损封堵术手术切口小，操作安全、简便，术后并发症发生率低，是一项值得推广的外科介入治疗新技术。 　　【关键词】 杂交手术;房间隔缺损;封堵 　　传统概念的杂交心脏外科手术是1996年由英国学者Angelini提出，胸部切口的缩短和隐蔽，体外循环技术的避免是近年来微创心脏外科学(minimally invasive cardiac surgery， MICS)的两项突破，其中右腋下切口经胸治疗心脏病、非体外循环下冠脉旁路移植术、全内镜机器人辅助下心脏手术等成为目前MICS的代表性术式[1]。房间隔缺损(ASD)的传统外科治疗方式为体外循环下直视修补术，或经心导管封堵器封堵。直视手术疗效确切，但创伤大，并发症多，术后恢复慢。心导管封堵术创伤小，但操作较复杂，时间长，适应证范围小，术中出现意外处理起来相对困难。我院自2006年5月-2007年9月对17例继发孔房缺患者行经右侧胸壁小切口房缺封堵术，取得良好效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组17例，男7例，女10例;年龄16～49岁，中位年龄21岁;体重35～70 kg，平均(56.2±8.7)kg。其中6例既往有反复呼吸道感染史，11例为体检时发现，术前心功能IV级。心超及食管超声检查确诊为房间隔缺损，且四周均有残余组织边缘，房缺直径2.0～3.1 cm，其中边缘小于5 mm者2例，排除合并其他先天性心脏畸形，肺动脉压力40 mmHg。术前心电图(ECG)检查示：部分右束支传导阻滞3例，窦性心动过缓1例。 　　1.2 封堵系统 封堵系统由输送器及封堵器两部分组成。输送器由穿刺套筒、穿刺针、推送套筒、推送管、牵引钩组成;封堵器由完全相连的钛镍记忆合金双伞结构组成(每一伞叶均有两层弹性带)，由一保险丝牵引于一环状小扣上，封堵器购自西安中丹康博生物科技有限公司及上海形态记忆合金有限公司。 　　1.3 手术方法 患者均采用双腔管气管插管全麻。右胸侧垫高30 °，取右胸前外侧切口，于第4肋间切口长约3～5 cm，进胸推开右肺，显露右心房的右前侧心包;于膈神经前1～2 cm处剪开心包并悬吊，于右心房壁与房间隔缺损对应处缝双荷包线，手指下压心房于心超下粗略确定导管进入方向及途径，肝素1 mg/kg静脉注射，活化凝血时间(ACT)250 s;切开右房，送入带穿刺针的穿刺套筒，实时食管超声(TEE)监测见套筒通过ASD进入左房，抽出穿刺针，插入已置入封堵器的推送套筒，用推送套筒缓慢将伞叶的左房面推出推送套筒，伞叶自动打开，向外提拉推送管，使伞叶紧贴ASD，经TEE鉴定房水平无分流，右肺静脉开口及三尖瓣功能完好后，同法将推送套筒中的右房面伞叶轻轻推出推送套筒，紧贴在房间隔右房面，再次经TEE检测上述各重要结构及冠状静脉窦完好并证实两个伞叶紧附于ASD四周房间隔壁上。确认封堵可靠后，分离鞘管与封堵器，退出鞘管，将预置荷包线分别打结。鱼精蛋白中和，止血，不置胸管，充分排气后关胸，皮内缝合。 　　1.4 术后处理 手术当日予肝素钠0.2 mg/kg静脉注射，每6 h一次，或低分子肝素200 IU/kg，共两次皮下注射;之后口服肠溶阿司匹林5 mg/(kg·d)抗凝3～6个月。 　　1.5 结果 本组17例患者无手术死亡，手术时间30～70 min，平均47 min，心内操作时间10～45 min，平均20 min。术中无输血，气管插管术毕即拔除。术中有1例由于封堵器过小，更换大一号封堵器成功。1例因房缺上边缘较短并较软薄，封堵后造成边缘部分撕裂，予收伞后改体外循环手术。其余患者均获得成功，术后早期复查心超未发现封堵伞脱落或移位，术后第1天均可下床活动，3～