治疗脂代谢紊乱药物临床研究指导原则.docx

 PAGE \* MERGEFORMAT 9 治疗脂代谢紊乱药物临床研究指导原则 本原则旨在为治疗脂代谢紊乱的药物临床研究提供指导，在研究中应同时参考其他相关的指导原则。 脂代谢紊乱指实验室检查的血脂水平异常，并据此进行分类，但这种分类并不能确切反映不同的基因和代谢缺陷，或相关临床疾病。血脂水平可能受其他临床情况的影响，如糖尿病、甲状腺疾病或肾病综合征，在这些情况下首先应治疗基础疾病，一旦这些疾病得到控制，应对血脂水平进行重新评估。 一、引言 脂代谢紊乱最常见的是高胆固醇血症。流行病学证据显示血清胆固醇水平特别是血清LDL胆固醇和冠心病（CHD）风险之间存在强相关性和因果关系，动脉粥样硬化的其他临床表现也与血浆LDL胆固醇水平相关；另外，临床试验也显示降低LDL的治疗可降低发生CHD的风险。“血胆固醇正常”和“高胆固醇血症”之间分界线的确定是人为的。流行病学资料显示，胆固醇水平从非常低到“正常”及高水平的较大范围内都与冠心病的风险连续（可能非线性）相关。 治疗决策不仅基于胆固醇水平，还基于多种危险因素对心血管总体风险的影响。影响LDL胆固醇控制目标的因素主要包括：（1）存在CHD和其他临床形式的动脉粥样硬化；（2）糖尿病；（3）心血管危险因素的数量。 高胆固醇血症可独立存在，也可同时伴随其他的脂代谢紊乱，特别是高甘油三酯血症（“混合性高脂血症”）和低HDL胆固醇等。但脂代谢紊乱也包含单纯的高甘油三酯血症和/或低HDL胆固醇。甘油三酯升高是独立的CHD危险因素，但高甘油三酯的治疗策略视其升高原因及其严重程度而定。低HDL胆固醇水平，不管是否与高甘油三酯结合，也是CHD的一个强的独立危险因素，尽管其治疗目标还有待进一步阐明，但应引起临床医生的注意。虽然目前强调高胆固醇血症，但是对其他脂代谢紊乱也应予以注意。 二、有效性评价标准 （一）血脂水平 虽然理想的调脂药物应显示在预防心血管发病率和死亡率中的有益效应，但这需要大样本长时间的临床试验，因此在原发性高胆固醇血症患者中LDL胆固醇的相对下降可作为有效的替代终点，但不应依此作出关于心血管发病率和死亡率的结论。甘油三酯水平的下降和/或HDL胆固醇的升高也可作为特定目标人群主要终点的一个相应组成部分，但是对这些参数的单独效应原则上不能作为证明新调脂药物有效性的唯一证据，而应与对非HDL胆固醇的效应以及潜在机制联系起来。一种新的调脂药物仅在对心血管和非心血管的死亡率和发病率没有不利影响时才能注册。 （二）血管损伤 尽管心、脑、肾、血管等靶器官的损伤[如中膜厚度（IMT)和斑块稳定性的改变]可能与心血管发病率和死亡率相关，但是调脂药物对靶器官损伤的影响，与病人发病率和死亡率的相关性仍需明确。目前，一种药物（或药物联合使用）对于某一部位的动脉粥样硬化负荷的效应尚不能认为是心血管发病率和死亡率的有效替代终点。这些终点可能提供药物作用机制和临床保护效果的信息，随着这方面的科学研究越来越多，在特定亚组中这些研究可能替代使用发病率和死亡率临床终点的临床试验。 （三）发病率和死亡率 治疗脂代谢紊乱的主要目的在于预防与血脂水平相关的心血管疾病的发病率和死亡率（但是在甘油三酯水平非常高的罕见情况下，首要目的是预防急性胰腺炎）。临床试验显示不论其基线胆固醇水平高低，大多数HMG-CoA还原酶抑制剂减少心血管事件（包括卒中）和高心血管危险患者的总死亡率。一些数据也提示，贝特类药物在混合性高脂血症患者及仅有低HDL胆固醇而无高胆固醇血症的冠心病患者中，也有降低冠脉事件发生率的作用。只有在脂代谢紊乱和/或高心血管危险的患者中进行大规模长期临床试验，才能获得死亡率和发病率的阳性结果。如果没有该种临床试验数据，在说明书中应特别提出其在死亡率和发病率方面的获益是未知的。 三、有效性评价的方法 （一）血脂水平 调脂药物的调脂效应应当按治疗前/后血脂水平改变进行评估。所有检查应当在标准的膳食导入期（伴或不伴适当洗脱期）后空腹条件下进行。 在原发性高胆固醇患者中以LDL胆固醇降低作为主要终点，可以支持高胆固醇血症或混合性高脂血症的适应症。其他对胆固醇的药物效益评价指标可以作为次要终点，这些指标的定义应符合公认的标准。 因为甘油三酯、总胆固醇和HDL胆固醇越来越多用于辅助治疗推荐中，这些参数的改变也可以作为次要终点进行研究。对于某些特殊人群（如糖尿病等）除了LDL胆固醇外，脂代谢紊乱的检查如甘油三酯和HDL胆固醇的改变也可能成为主要疗效指标，其前提是不能对其他脂代谢参数或临床事件有不利影响。其他脂代谢紊乱检查，例如载脂蛋白A1和AII、载脂蛋白B或者apoB和apoA-1比例、脂蛋白（a）仅在认为与临床结局相关时才考虑作为次要有效性检查。对于糖尿病受试者，应当记录治疗前/后血糖控制的改变，因为这可能会影响血脂水平。另外