百名博士中医临症精华《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退.doc

《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退 《金匮要略》在“黄疸”病篇论及了有关“女劳疸”的内容，这就是该篇原文第2条所记载的“尺脉浮为伤肾”，“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸；腹如水状不治”，及第14条所记载的“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之”。由原文分析可知，这里的女劳疸是一种以“额上黑”为主症的病证，病变关键主要是在肾虚，与黄疸病以黄疸为主症、以湿热或寒湿发黄的机理有所不同。同时它也不同于由黄疸日久转化而致、以“目青面黑”为主症之一的黑疸。CAH(一名阿狄森氏病)是一种以具有特征性的皮肤粘膜的色素沉着，同时伴有倦怠无力，消瘦失水，低血压和食欲不振、消化不良、恶心呕吐、营养障碍等胃肠功能紊乱症，夜尿频多的肾功能障碍症状，以及肺、肾、副睾等处的结核征象的病证。根据CAH的临床表现，中医多认为该病的主症特征与《金匮要略》中所记载的女劳疸之间存在着诸多的相似之处，所以本人倾向于认为《金匮要略》女劳疸所指为CAH。但是CAH一般并不会出现如“腹胀如水状，大便必黑，时溏”及“腹如水状”、“腹胀如水状”等症状。对女劳疸与CAH间的关系，本文试作分析阐述之。 一、女劳疸所指应是类同于CAH 理由之一：从女劳疸的命名可以测知。女劳即指房劳，房劳所伤者肾，故女劳疸的病名暗含肾虚之意。所以原文说“尺脉浮为伤肾”。既曰女劳疸，可知这是一种以“疸”及“劳”为主症的病证。查《说文》“疸”的本义是指“黄病也”，后词义扩大，引伸为泛指肌肤有颜色改变的疾病。女劳疸的“疸”主要指“额上黑”症。其额上黑的原因是由于肾色外现。所以女劳疸还有另一组主症，即肾虚(“劳”)的表现。这就是原文中所述的“尺脉浮”，“微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急”(属肾阴不足，虚阳亢盛)，“黄家日晡所发热，而反恶寒”(属肾阳不足，失于温煦)。循此病机、脉症，显见治则当是不离补肾范围，而肾虚正是CAH的病变关键。故无论从病机、症状、治法都与CAH类疾病相符。从临床来看，这种以肾虚“额上黑”为特异性的征象，有午后出现(“薄暮即发”)手足心热(“手足中热”)，盗汗(“微汗出”)等症，尤与肾上腺结核型的阿狄森氏病表现相似。 理由之二：女劳疸与“黑疸”虽皆有发黑的改变，张仲景却将之区别开来，各有其名。所谓“黑疸”，出《金匮要略·黄疸病》篇第7条，是黄疸久治不愈演变而来，“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之”。因黑疸早期有黄疸病史，病变系黄疸逐步迁延而来，病证虚实夹杂，其中的“目青面黑”、“大便正黑，皮肤爪之不仁”等症为久病入络，瘀血停聚之象；病由湿热黄疸而来，湿热之邪未尽，故“心中如啖蒜齑状”、“虽黑微黄”；病程已久(“久久”)，正气受损，故脉见“弱”象。从临床来看，这时的黑疸与肝炎后肝硬化或慢性迁延性肝炎等病的表现极为相似。从大量临床的基础上，在不断深入对疾病不同病理变化的认识过程中，张仲景发现黑疸与女劳疸虽皆有颜面色素加深发黑的“疸”象，但女劳疸纯属虚证，其病理机制、病理过程都与黑疸完全不同。为示区别，故特为其设不同病证名，一曰“黑疸”，一曰“女劳疸”，将女劳疸病种独立了出来。 二、女劳疸与CAH不尽相符实有其因 虽然张仲景已认识黑疸与女劳疸即使同有颜面色素加深的变化，却是两个不同的病证，并特意将女劳疸与黑疸分别出来，但因其限于当时的历史条件等因素，又不能完全避免与黑疸混淆不清的情况，从而把黑疸与女劳疸混为一谈，原文“……因作黑疸，……此女劳之病”即是这种情况的典型体现。不唯如此，这种混淆还表现在以下几点。症状：原文述及“其腹胀如水状”，但“非水”；及“大便必黑，时溏”等瘀血内停之象。该症亦不符合CAH的病理变化，而从黑疸肝硬化门脉高压，胃底、食道静脉扩张破裂出血等疾却可获得解释。治疗：《金匮要略》对名曰女劳疸的病证设立了硝石矾石散一首方剂。硝石矾石散由硝石、矾石等分组成。从其方药组成来看，该方是一首祛邪剂，而非一张补益方。功在化瘀血，祛湿浊，其所适应的瘀血痰湿病证在肝炎后肝硬化等病中虽属常见，却与CAH的治疗显然有悖。预后：原文中反复提到“腹如水状不治”，“腹满者难治”，这里的“腹如水状”、“腹满”是指腹部胀大，犹似臌胀之状。其腹大原因，从原文中的“小便自利”，“非水也”来看，当是由于瘀血内停，症瘕内积所致。当然也不排除这种“腹如水状”即是腹中水湿内停的可能。这些都与CAH病理过程及其常见并发症不符，而在黑疸肝肿大时则可见到。既将女劳疸从黑疸中独立出来，复又将二者混为一谈，这是因为其时医学水平尚低，对疾病的认识只能停