百名博士中医临症精华快速型心律失常辨治体会.doc

百名博士中医临症精华 快速型心律失常辨治体会 心律失常指心律起源部位、心搏频率、节律以及冲动传导等任何一项异常。临床上常分为快速型和缓慢型两种类型，目前起搏器安装术可使大多数缓慢型心律失常患者病情得以控制；对快速型心律失常，虽有如射频消融术等介入治疗手段可使室上性心动过速得以治愈，但大多数快速型心律失常仍靠药物治疗，特别是各种早搏、阵发性心房纤颤等。笔者就有关快速型心律失常的中医治疗谈点粗浅体会，就正于同道。 一、西医对快速型心律失常治疗存在的问题 西药一直是防治快速型心律失常的主要手段，60年代，利多卡因在心肌梗死后室性心律失常预防中得到广泛应用；80年代，普罗帕酮、氟卡尼、慢心律等药物的应用使Ⅰ类抗心律失常药物的应用发展到了顶峰；90年代，CAST实验结果公布，人们注意到了在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中，应用Ⅰ类抗心律失常药物可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升，因此对心梗后预防性使用利多卡因目前已不主张应用；用普罗帕酮、氟卡尼、慢心律等Ⅰ类抗心律失常药物长期治疗室性早搏虽可使早搏减少，但总死亡率增加。因此人们把治疗目光转向Ⅲ类抗心律失常药物，虽然Ⅲ类抗心律失常药如乙胺碘呋酮在控制心律失常的同时可降低病人死亡率，但其肺、甲状腺、心脏等方面严重的副作用使其应用具有严格的适应症，因此目前对不危及生命可以耐受的快速型心律失常如早搏等不主张应用作用强而副作用大的Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药，但一部分病人确实存在症状影响了其正常的生活和工作。与以上西药相比中医药对快速心律失常的治疗有整体调节、改善症状、毒副作用小、不增加死亡率等优势，用于那些不适宜西药治疗(如基础心律缓慢的快速型心律失常)的患者更为适宜。 二、确立中医治疗优势病种 快速型心律失常可分为：(1)窦性心动过速；(2)阵发性室上性心动过速；(3)阵发性室性心动过速；(4)心房纤颤；(5)房性、结性、室性早搏；(6)非阵发性结性心动过速；(7)非阵发性室性心动过速；(8)心室颤动。以上所有类型并非均适宜中医治疗，对窦性心动过速，房性、结性、室性早搏，特别是见于无器质性心脏病不危及生命时，中医治疗有明显的优势。对阵发性室上性心动过速、非阵发性结性心动过速，可首选射频消融治疗，可达治愈目的。对阵发性、非阵发性室性心动过速，可首选电复律、射频消融或西药治疗；中医药治疗可在发作控制后消除病因，防其复发。对于室速、室颤急性发作危及生命，应首选电复律治疗，中药在其发作中止后可用于病因治疗。房颤分为阵发性、持续性、永久性三个类型，对于永久性房颤，目前西医不主张转复，主要治疗手段是控制心室率和口服抗凝药预防血栓并发症；持续性房颤可电转复或西药转复后药物维持窦律，对于阵发性房颤，可口服乙胺碘呋酮或索他洛尔治疗。中医药对永久性房颤、持续性房颤在控制心室率和预防血栓方面均不如西药，但可改善症状，祛除病因，整体调节。总结以上内容，不适宜中医为主治疗的病种有室上性心动过速、永久性和持续性房颤、室性心动过速和室颤，但中药可作为辅助治疗；适宜中医治疗的有窦性心动过速、各种过早搏动、阵发性房颤等，对有些心律失常如室速、室颤、阵发性房颤可用中药整体调节，祛除病因；对永久性房颤、持续性房颤中医药虽难以转律，但可改善症状，提高病人生活质量。 三、辨治紧紧抓住病机关键“虚”、“瘀”、“热” 快速型心律失常的病机特点可归纳为“虚”、“瘀”、“热”三个字。“虚”为气虚、阴虚，涉及心、脾、肝、肾四脏；瘀为瘀血内阻，心脉不畅；“热”为血分蕴热，与瘀胶结难解。常见临床上一些病人舌质暗红，有瘀斑瘀点，且病程较久，“久病多瘀”，一些器质性心脏病病人往往有心脏结构异常，此心脏结构异常可以看作是微观之“瘀”的表现。笔者体会，心脉瘀阻是快速型心律失常病机中的一个重要环节，在辨证的基础上加用活血化瘀药物可明显提高治疗效果。临床上快速型心律失常病人脉象往往表现为促、数，舌质暗红，舌尖有红点者居多，病人往往伴有心急烦躁、口苦等热象，现代药理研究也证明具有抗快速心律失常作用的中药也多为清热药如苦参、黄连、莲子心、麦冬、郁金等(抗缓慢型心律失常作用的中药多为温热药如附子、肉桂、麻黄、细辛等)，这也反证了“热”在快速型心律失常病机中占有重要地位，因此清热凉血解毒是治疗快速型心律失常的重要原则。 综上所述，快速型心律失常的病机为本虚标实，虚为气虚、阴虚，标为瘀血、热毒，因此益气养阴、清热凉血解毒为治疗的根本大法。临床具体应用时还需对每一个个体辨证，是虚多实少，还是实多虚少，本是气虚为主，还是阴虚为主，标是瘀血为主还是热毒居多，在用药时紧扣病机才是取效之关键所在。 四、吸取现代药理研究成果 在辨证的基础上注重吸取现代药理研究成果，是取效的一个方面。现代药理研究证实有抗快速心律失常的