百名博士中医临症精华慢性肾衰的整体功能代偿疗法.doc

百名博士中医临症精华 慢性肾衰的整体功能代偿疗法 一、“整体功能代偿疗法”概论 在慢性肾功能衰竭(CRF)的内科非透析治疗中，中医治疗的地位是不可替代的。如何将中医的理论优势和CRF有机结合，就显得格外重要。“整体功能代偿疗法”就是中医整体观念、脏腑相关学说、治未病理论和西医代偿理论相结合的产物。其核心就是将CRF时肾脏自身的功能代偿扩展至脏腑间整体的功能代偿。 既往的研究表明，肾脏具有强大的代偿能力。临床上常见肾功能丧失50%时，人体的排泄和调节功能尚可，血Cr、BUN多在正常范围，患者可无临床症状。基于上述理由，保护残存的肾单位及其代偿能力就成了治疗CRF的重要目的，由于CRF的不可逆性和进行性，此目的始终难以达到。如果根据中医的整体观念和脏腑相关学说，就可以将肾脏自身的功能代偿扩展成脏腑间整体的功能代偿。用中医的理论对CRF进行分析，其所影响的生理功能主要是人体的气化功能，即水液代谢和分清泌浊的功能，CRF就是人体的气化功能逐渐减退乃至衰竭的过程。而气化功能不仅与肾有关，实则所有的脏腑都参与气化功能。肾主水，是人体气化功能的原动力，无疑是最重要的；此外，脾的运化、升清，肺的宣发、肃降、司汗孔开合、通调水道，肝主疏泄、调畅气机(气行则水行，气滞则水停，气机调畅是维持人体气化功能的生理基础)、藏血(血与水的关系)，心主血脉(血和水的关系)、心火下降温暖肾阳(心肾相交，水火既济)等，都是人体气化功能的重要组成部分。所以CRF时，不仅肾脏会对丧失的气化功能进行代偿，所有的脏腑都有可能对气化功能进行代偿，显然，我们的思路就更加开阔，肾衰不仅仅治肾，而且应该更加积极地调治其他脏腑。如CRF时患者的汗液、消化液中肌酐、尿素氮等代谢废物的含量明显增高，按照中医的理论，这是肺和脾对肾功能的代偿，因为肺合皮毛，主宣发，司汗孔开合；脾主肠胃，主运化。那么，CRF时宣肺健脾就是有根据的。 一般而言，CRF时各脏腑参与代偿的情况有两种可能：一是肾功能的损伤不重，参与代偿的脏腑也很强健，临床上表现为只有肾脏自身的症状而无参与代偿脏腑的症状；一是肾功能损伤较重，或参与代偿的脏腑本身虚弱，临床上可能出现参与代偿脏腑受损的症状。在CRF的过程中，出现其他脏腑的症状是判断参与代偿脏腑的依据。但是等到已经出现症状才能判断，显然已经失去了治未病的时机，因此，研究CRF时各脏腑参与代偿的规律是必要的。CRF时各脏腑参与代偿的先后顺序由各脏腑与肾功能，亦即气化功能的密切程度而定，其顺序为脾、肺、肝、心。五脏之中，除肾以外，与气化功能关系最密切的就是脾，在临床上脾胃症状出现最早，有的甚至贯穿始终。所以，CRF时脾最先参与代偿；若脾的代偿不足以维持人体最低限度的气化功能时，肺将动员其潜在能力参与代偿；若脾肺的代偿还不能维持人体基本的气化功能，则肝也将参与代偿；最后参与代偿的是心脏。若CRF时波及心脏，也说明人体自身的代偿功能已到极限，多属终末期尿毒症，肾衰合并心衰、尿毒症性心包炎。 根据“慢性肾功能衰竭的整体功能代偿”理论，我们可以制订增强各脏腑代偿能力、延缓肾功能损伤的治疗方案，即“整体功能代偿疗法”。其一是制订五脏治法，如益肾、健脾、宣肺、疏肝、养心等基本治法。其二是研究五脏治法的运用规律。如健脾法的运用，根据常规辨证论治的理论，只有CRF出现脾虚的证候时才能用健脾法，而临床实践证明，有脾虚证时才用健脾法为时已晚。根据“整体功能代偿”的理论，CRF时脾参与代偿是最早的，也是必然的，因此，凡是慢性肾病CCr下降、血Cr 、BUN上升者，不论患者有无脾虚的证候，都应在补肾的基础上积极健脾，特别是在尚无脾虚表现时及时健脾，对维护肾功能具有更加积极的意义，这也是CRF时“治未病”的新的理论依据。其三是根据五行生克制化的理论，调整脏腑之间的关系。比如有些CRF患者辨证属于脾虚用健脾法无效，此时应考虑脾虚肝乘肾侮的可能，少佐疏肝、泻肾之品，如柴胡、香附、泽泻、黄柏，可明显提高疗效。因为生理情况下，脾属土，肝属木，肾属水，木克土，土克水。若脾虚，则木乘、水侮，故单纯健脾无效，必须同时调整脏腑之间的关系，这是治疗CRF时需要注意的问题。 二、 典型病例举隅 高某，男，16岁，河北省任县人，1998年8月24日就诊。 肾炎史2年，曾用激素治疗。现症：全身浮肿，腹胀大，尿少，大便干，腰酸乏力，口时干，激素面容，头发焦黄稀疏打结，右侧肢体变细发凉痉挛，舌质紫暗，苔薄黄腻，右脉无，左脉弦滑。血压：140/95mmHg，尿检：GLU+1，PRO+3，BLD+2，镜检：Wbc0～2/HP，Rbc3～8/HP，肾功能：SCr 283umol/L，BUN 19.3mmol/L，CO2-CP 16 mmol/L。血浆蛋白：TP 41g