OM(化疗相关口腔炎,MTX相关OM的防治).pptx

化疗相关性口腔黏膜炎 肖淑欣 血液淋巴瘤科 化疗相关性口腔黏膜炎 ( chemotherapy-induced oral mucositis，OM)：化疗所致的口腔黏膜炎症性和溃疡性病变，表面有伪膜覆盖，多见于颊部及咽壁两侧、口唇、口角、牙龈及舌面、舌边缘等处，是化疗中常见的毒副作用之一。 定义 发病率 接受标准剂量化疗的患者约40%发生口腔黏膜炎，而接受大剂量化疗的患者超过 70%发生口腔黏膜炎，其中有 20%以上发展成重度黏膜炎。 溃疡常常引起疼痛，影响患者的生活质量，严重者进食、喝水、吞咽困难，甚至无法言语，导致营养不良，机体免疫力下降，继发全身感染，影响肿瘤治疗时机。 OM高危人群 1)恶性血液病患者(如白血病、淋巴瘤 ) 2)使用抗代谢类药物化疗的患者; 3)有牙周疾病、口干症或口腔疾病的患者 4)化疗期间有肾脏疾病或肾功能差的患者 5)营养状况差的患者。 临床表现 OM初期表现为白斑，继而出现触之疼痛的红斑、黏膜破溃糜烂，形成一个或数个大小不等的溃疡，其周围红肿、疼痛，严重时黏膜广泛糜烂，可达咽及食管，甚至可达肌层，表面覆盖一层伪膜。 其中，口腔溃疡是口腔黏膜炎的主要表现形式，溃疡导致部分神经末梢暴露，常使患者感到不同程度的疼痛。 发病机制 OM的发病机制错综复杂，至今仍尚未完全阐明。 Sonis等提出黏膜炎的发生是由上皮细胞介导及黏膜下层组织和细胞发生的一系列动态生物行为或反应。黏膜炎的发生分为启动期、早期损伤反应期、信号放大期、溃疡期及愈合期。 1)启动期 黏膜组织暴露于化疗药物中，导致细胞 DNA损伤和非 DNA损伤。DNA损伤直接破坏上皮细胞和黏膜下组织，释放活性氧 ( reactive oxygen species，ＲOS )。ＲOS可以破坏细胞、组织和血管，激活一系列转录因子，导致进一步生物学行为或反应。 非 DNA损伤包括神经酰胺合酶水解细胞膜脂质，破坏细胞膜，高水平的神经酰胺参与细胞凋亡。此外，化疗后成纤维细胞内的金属蛋白酶被释放出来，导致内皮下基质和内皮细胞遭到破坏。 2)早期损伤反应期 此期 DNA链断裂激活信号转导途径，转录因子 P53和核因子 -κB ( nuclear factor-κB，NF-κB)被激活。NF-κB是最重要的转录因子，激活其他转录因子导致肿瘤坏死因子 -α ( tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素 -6( interleukin-6，IL-6)和 IL-1β等促炎因子产生，高水平的炎性因子引起组织和内皮的损伤，从而导致内皮细胞受损和死亡。 3)信号放大期 促炎因子不仅破坏内皮细胞的表面，而且通过正反馈调节系统进一步扩大黏膜损伤。TNF-α不仅激活 NF-κB，而且激活丝裂原活化蛋白激酶 ( mitogen-activated protein kinases，MAPK)，继而激活两面神激酶 ( janus kinase，JNK)。JNK可以调节负责转录过程的激活子蛋白 -1( activator protein-1，AP-1)，最终激活 caspase3，导致细胞凋亡。TNF-α还可以激活神经磷脂酶，通过神经酰胺途径导致细胞凋亡。 4)溃疡期 损伤和死亡的细胞发生萎缩脱落，溃疡形成，黏膜屏障破坏，导致细菌感染。细菌的细胞壁可以激活更多的促炎因子，如 TNF-α、IL-1β和 IL-6等，导致进一步组织损伤。此期患者症状很重，一般发生在中性 粒细胞减少时期，即化疗后 7～14 d。 5)愈合期 黏膜下的细胞外基质发出不同信号，上皮组织迁移、增殖和分化，正常菌群开始重建。 诊断和鉴别诊断 OM的诊断包括临床表现、化疗药物使用史、溃疡出现时间及部位。 OM临床表现为口腔黏膜潮红、水肿、红斑、水疱、溃疡和感觉麻木等，一般出现在化疗后7～14 d，多位于软腭、舌体及颊黏膜等部位。 真菌、病毒感染和移植物抗宿主病 ( Graft-versus-host disease，GVHD )易误诊为 OM。溃疡表面覆盖一层伪膜，易误诊为念珠菌感染，病毒感染所致黏膜炎部位局限，多位于硬腭、龈沟及舌背，且常伴有发热。粒细胞减少患者可通过细胞培养及脱落学检查来明确是黏膜炎还是病毒感染或真菌感染。GVHD病主要发生在异基因造血干细胞移植后造血重建过程中，口腔黏膜呈苔藓样改变，常伴随口干症状。 分级标准 世界卫生组织 ( World Health Organization，WHO)分级标准 WHO制定的抗癌药急性及亚急性毒性反应分级标准为 : 0级:口腔黏膜正常 ; Ⅰ级:口腔黏膜红斑和咽痛; Ⅱ级:口腔溃疡，能进食固体食物 ; Ⅲ级:口腔溃疡，能进食流食 ; Ⅳ级:口腔溃疡，不能进食，需肠外或肠内营养支持。 Woo等［8］将上述分级