PBL-痛风.docx

一、痛风痛风（gout）是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（hyperuricemia）和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、高血脂症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发。痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性，约10％－20%的患者有阳性家族史。除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原因不明。继发性痛风由其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主要介绍原发性痛风。??痛风见于世界各地区、各民族。在欧美地区高尿酸血症患病率为2%~18%，痛风为0.13%~0.37%。我国部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。病因痛风病是一种先天遗传代谢缺陷性疾病, 多因后天饮食中大量摄入富含嘌呤食物而诱发, 它的发生与多食美味佳肴， 营养过剩， 长期饮酒有关。先天遗传基因( 体质) 及后天饮食环境两个因素共同造成, 若无遗传痛风体质, 则不容易因饮食过度而引起痛风, 但若有尿酸过高体质, 则可通过饮食控制来减少或预防痛风的发病。痛风的起因是尿酸过多, 尿酸则是嘌呤代谢的最终产物。 1.原发性痛风原发性痛风占绝大多数(90%以上)。属先天性代谢缺陷疾病,多具有家族性,男性多见, 女性较少见, 仅在绝经期后偶有发生。临床一般所说的痛风多指原发性痛风, 常伴有血脂代谢异常,肥胖症、糖尿病、原发性高血压病、冠心病及动脉硬化等。 1.1原因未明的分子缺陷①产生过多: 尿酸产生过多。可能属多基因遗传缺陷。发病率占10%。 ② 排泄减少: 肾小管分泌尿酸功能障碍, 使肾脏尿酸排泄不足, 可能属多基因遗传缺陷。发病率占90%。1.2酶及代谢缺陷PRPP 合成酶活性增加, 引起PRPP 合成过多, 尿酸产生过多, 遗传特征为X-联；PRS（磷酸核糖焦磷酸合成酶）亢进症, 尿酸产生过多； HGPRT（次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶）部分缺乏, 尿酸产生过多。原发性痛风由酶缺陷引起者占1%～2%。而大多数病因未明。 2.继发性通风继发性痛风占痛风病的10%左右。主要由肾脏病、血液病及药物、高嘌呤食物等多种原因引起。 2.1酶及代谢缺陷 如Lesch-Nyhan 综合征。是一种HGPRT 完全缺乏症, 由于HGPRT 缺乏, 尿酸产生过多, 遗传特征为X-联, 女性为携带者, 男性发病；糖原积累病Ⅰ型( Vongierke 病),这是第一个发现的由特异性酶(葡萄糖-6- 磷酸酶)缺陷而导致的糖元代谢病,可表现为尿酸产生过多和肾脏尿酸清除减少, 遗传特征为自体、隐性, 是常染色体隐性遗传；还有PRS 亢 2.2其他致尿酸产生过多因素①细胞过量破坏:慢性溶血、红细胞增多症、烧伤、外伤、化疗、放疗、过多运动。②细胞增殖: 可因体内细胞中大量核酸分解,生成大量尿酸而致, 如红细胞增多症、慢性白血病、慢性溶血性贫血、淋巴瘤、骨髓增生等。③外因性: 高嘌呤饮食、过量饮酒等均可使尿酸生成过多。④其他可能因素: 高血压、甲状腺功能不足、肥胖、饥饿时( 可能是因为核甘酸分解太多的缘故) 等引起。 2.3肾脏清除减少①肾衰竭、酮症酸中毒等肾脏功能减退致尿酸排泄减少。②妊娠高血压综合症、药物( 如服用氨苯喋啶等利尿剂、阿司匹林、抗结核药物、维生素B12、磺胺类药物、肝浸膏等) 、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加。③细胞外液减少: 脱水、尿崩症等亦可致尿酸排泄减少。危险因素痛风的发生是内因和外因相互影响的结果, 内因就是高尿酸血症, 外因即诱因主要有扭伤、受凉、劳累、精神紧张、过量饮酒( 尤其是啤酒)、过量服用海产品及肉类食物等。高尿酸血症是痛风的重要标志。当尿酸生成增多或尿酸排泄减少时, 均可引起血尿酸浓度增高, 浓度增高而导致痛风的发生。①年龄:原发性痛风以中年人为最多见, 40～50 岁是发病的高峰,继发性痛风的发病年龄多在中老年, 年龄越大, 发病率越高( 由于年龄的增长, 慢性病逐渐增多) 。②性别:男女之比为20∶1, 女性发病多在绝经期后。女性在绝经前, 体内雌激素水平较高, 而雌激素可增强磷脂膜对尿酸盐结晶沉淀的抵抗, 同时还有增强肾脏排泄尿酸的作用。此外, 雌激素本身就有抑制关节炎发作的作用, 故女性在经前很少发生痛风。绝经期后, 体内雌激素水平急剧下降, 发生高尿酸血症与痛风的机会相应增加。男性痛风发病率高的原因除男性的血尿酸高于女性, 大约平均增高19%以上。其原因还包括: 男性体内有较高的雄