医疗资料的审核经验及其他知情人调查课件.docx

医疗资料的审核经验及其他知情人调查要点 专业、细致是对理赔人员的基本要求，夜市医疗调查人员应该具备的优秀品质。医疗调查人员对于医疗资料的构成要了如指掌，并对病历记载各项对理赔的可能影响做到心中有数，在审核时做到细致入微。 医疗资料审核的目的是证明保险事故的真实性，从而确认保险责任。医疗资料审核主要从完整性、真实性以及科学性三个方面进行，这也是医疗资料审核要遵循的三条原则。 医疗资料审核三原则： 医疗资料的真实性：医疗资料是否真实可靠，是医疗资料审核的第一步。真实性审核一般从两个方面进行，首先看医疗资料的来源，其次看医疗资料的内容。确定来源的真实可靠性主要看收集过程以及资料提供者是否有影响资料真实性的因素。比如，对于诊断证明，我们需要考录出具诊断证明者是否合法医疗机构具有国家认可的医师资格的医师，是否被保险人的亲戚、朋友或其他利益相关人。对于病案的真实性判断主要依靠日常积累和经验。有心的审核人员可以尽量收集医院资料版本，以备参考。同时，对医疗资料书写内容进行仔细甄别，如医疗用于的专业性，病历书写的专业性等。 医疗资料的完整性:医疗资料的完整性包括三方面的含义，第一，收集到的医疗资料是否包括证明疾病发生、发展、病情演变、诊断、治疗和预后的每一个要素；第二，医疗资料的内容是否可以充分的证明事故性质和原因。第三，不同的医疗资料之间是否可以相互印证，形成前后一致的证据链。 医疗资料的科学性：所谓科学性指的是医疗资料对疾病的发生和演变描述是否合理科学，检查项目是否与诊断和治疗一致，检查方法、过程、结果、费用等是否合理 ，是否符合保险条款的约定，治疗计划、方法、用药、经过和治疗结果是否合理科学。 医疗资料审核者在审核时，尽可能对以下要点熟练掌握并灵活运用。医疗资料一般由患者个人资料、医疗内容及费用三部分构成。在审核患者个人资料时，审核者应查证患者出生年月是否与年龄相符，身份证号是否与性别、出生年月相符，是否与被保险人身份一致，有无冒名顶替被保险人的可能。从外还要核实被保险人或索赔???工作单位是否医院职工。若为医院职工，可对病案真实性进一步确认。在审核患者医疗部分时，应重点核查入院日期是否在保险期内。对于多次住院者应该核查第一份病案记录的患者入院日期，确认是够带病投保。费用部分，主要审核医疗费用的合理性和医疗票据的真伪。医疗费用的合理性及按基本医疗保险的比例核减内容可参见《医疗审核工作指引》。 医疗发票的真伪辨别可参见下表。如果一旦发现患者所提供的发票真伪难辨，应主动与医院核实。 鉴别项目真发票假票据发票颜色特制的套红色及纹理，色泽清亮，纹理清楚仿制的打印色，色泽暗重，纹理多有重叠、不连贯、不清等表现发票纸质纸质薄而有韧性多为A3或A4纸发票监制章位于上正中，五星与文字的排列均匀紧凑，表面光滑，无油墨凸起位置不正，五星与文字排列疏密不均，在放大镜下观察，有油墨凸起单位财务收费章公章印迹因用力不同而出现层次感，油墨通过票面渗入其内，印迹自然而有动感公章印迹多无层次感，形态呆滞，油墨颗粒堆于票据表面发票内容填写1、票据的印刷序号、使用序号及开票日期相匹配；2、发票金额与诊治内容相匹配；3、票据填写规范1、票据的印刷序号、使用序号及开票日期相矛盾，可有两张门诊票据重号；2、发票金额与诊治内容不匹配；3、票据填写不规范，如手工填写没有复写联，金额填写没有上一位数的封顶符号。 在医疗资料收集后，调查人员应交收集到的医疗资料与索赔人提供的资料进行比较、分析，对其真实性、科学性、完整性等予以综合判断，并在此基础上形成调查报告，提交理赔审核员。门急诊资料一般是被保险人在医院第一时间的就诊资料，真实性较高。住院病历往往是被保人诊疗过程的综合反应，证明效力较门急诊病历高。由于门急诊病历多为病人持有，医院没有留存，故调查人员一般不太容易在医院取得门诊病历，因此医疗资料的收集重点在于住院资料的收集。 出院记录：出院记录是一份病历记录的浓缩版，包括入院日期、出院日期、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱和医师签名。其中出院情况能反应疾病转归（出院后病人是否痊愈，需要休息天数，是否需要二次手术，生活能否自理，疾病可能的发展及其他）情况，可根据此预估今后理赔金额。 住院病历：通过查阅住院病历主诉部分可以明确是否属于保单责任范围内。现病史主要查发病时间是否在保险期内。从既往病史中核查投保人或被保险人是否带病投保。从个人史中核查投保人或者被保险人的个人嗜好。从家族史查投保人或被保险人的家族病史，有无遗传或传染病。体格检查查证有无本病体征外的其他异常体征。 病程记录：病程记录可在医师对病情分析讨论中再次发现既往病史，为了获取理赔，患者入院时不预告知，而入院后为接受正常诊治而告知医师其过去的健康状况。病程记录是病案主管部分，