医院评审核心制度课件.docx

第一章 核心制度首诊医师负责制度第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请示上级医师或有关科室医师会诊。涉及两科或两科以上的急、危、重病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。被邀科室的医师必须随叫随到，不得以任何借口推诿。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务部协调解决。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，认真做好交接班。首诊科室和医师应尊重分诊处护士的分诊和入院办理处收住患者的调配，患者收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊患者收错科别或专业组，应立即与入院办理处联系后，收入应收科室，首诊科室应派医护人员护送至相应科室，不得让患者自行去他科，病历由应收科室书写。若遇烧伤、车祸和其它意外伤害出现大批患者时，由首诊医师在积极处理患者的情况下，负责通知科室主任、医务部，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤患者，要给予紧急处理后，联系好转院单位，在医务人员的护送下，再转院，确保转运安全，并同时报请医务部协助解决。三级医师查房制度建立三级医师治疗体系，实行组长医师、责任医师和经管医师三级医师查房制度。组长医师每周查房1-2次。重点解决疑难危重病例及下级医师提出的问题；审查对新入院、危重、诊断不明患者的诊疗计划；决定手术方案、特殊检查治疗、院外会诊及转院等；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，提出改进措施；结合病例，对本专业诊治新进展进行必要的教学工作。责任医师每日查房一次，对所管患者进行系统查房；特别对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查；确定新方案；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定院内会诊、转科、出院等；听取经管医师和护士的意见；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；结合病例，向下级医师介绍有关疾病诊治知识，进行“三基”训练，对查体操作等予以正确的示范；与患者及家属有效沟通，了解患者病情变化。经管医师及实习医师等每日查房至少二次。观察病情变化并及时处理，随时记录；询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经管患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单并分析其结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次日特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。组长医师查房一般在上午进行。组长医师查房时，责任医师、经管医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任医师查房时，经管医师、实习医师、进修医师参加。对于急危重患者，经管医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请责任医师、组长医师临时检查患者。对新入院患者，经管医师应立即查看患者，责任医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，组长医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。如果是恶性肿瘤患者，需严格实行三级查房制度，通过讨论确定肿瘤分期，制订个性化的治疗方案。上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查报告及所需的检查器材。经管医师要汇报简要病史、当前情况并提出需要解决的问题。组长或责任医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。疑难病例讨论制度凡在我院诊治的住院患者，一周内诊断不明，应由组长医师或科室主任主持，科内三分之二以上医师参加，认真讨论，尽早明确诊断。凡在我院诊治的住院患者，二周内诊断不明，科室应报医务部，由医务部组织院内专家讨论，尽早明确诊断。凡在我院诊治的住院患者，经院内专家讨论仍不能明确诊断者，医务部应报主管院长，邀请院外相关专家讨论，尽早明确诊断。对治疗困难或有经验教训可吸取的病例，由责任医师提交全科室医生进行讨论，必要时可提交院内、院外专家进行联合讨论。对特殊病例难以获取病理（细胞学）诊断结果的，抗肿瘤治疗前，需提交科室讨论确定。经管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，汇报病史。讨论时按照职称由低到高逐级发言，主持人对讨论意见进行总结。疑难病例讨论应即时记录在疑难病例讨论记录本中并由主持人签审认可，讨论完成后转录入电子病历中。死亡病例讨论制度凡死亡病例均应在科内讨论，一般要求在患者死亡后1周内进行。对于做尸检的病例须在尸检报告做出后的1周内进行。特殊病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），