《护理学基础》执业考辅导第1章护理程序.ppt

考题训练 3、患者，女性,因头疼入院，护士为其进行评估收集到下列资料。其中属于客观资料的是 A、头疼 B、咽部充血 C、头晕 D、睡眠不好，多梦 E、感到恶心 答案：B 考题训练 4、患者，女性，40岁，因夜间阵发性呼吸困难5天入院，入院后诊断为二尖瓣狭窄，入院评估时发现患者呈“二尖瓣面容”，收集上述资料的方法属于 A、视觉观察法 B、触觉观察法 C、听觉观察法 D、嗅觉观察法 E、味觉观察法 答案：A 第一节 护理程序 护理程序：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。 系统论组成了护理程序的理论框架 护理程序的步骤 评估 诊断 计划 实施 评价 定义: 系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程 目的： 找出护理对象存在的健康问题 评估是护理程序的开始，贯穿整个护理过程之中。 评估 ㈠收集资料 1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评估提供依据 -为护理科研积累资料 2、资料的分类（高频考点：分清主客观资料） 主观资料：病人的主诉 客观资料：护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料。 ㈠收集资料 2013年专业实务021.下列信息中，属于客观资料的是 A. 头痛2天 B. 感到恶心 C. 体温39.1度 D. 不易入睡 E. 常有咳嗽 答案：C 3、资料的来源 直接来源：病人本人 间接来源：主要考察照顾者 ㈠收集资料 2011年专业实务004.患者资料最主要的来源是 A.患者本人 B.患者病历 C.患者家属 D.患者的营养师 E.患者的主管医生 答案：A 5、收集资料的方法 观察法（必考） 交谈法（人际沟通中讲） 常考点：不要随意打断病人的谈话 护理体检 查阅有关资料和文献 ㈠收集资料 资 料 的 记 录 记录应及时、准确、客观、完整 主观资料：病人的原话，并加上引号 客观资料：使用医学术语 记录时应避免使用无法衡量的词语，避免错别字 护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 诊断 二、护理诊断的组成部分 （一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素 （一）名称 现存的：护理对象目前已存在的健康问题或生命过程中问题。 潜在的：护理对象可能出现的健康问题或生命过程中问题 健康的：护理对象具有的达到更高健康水平潜能的描述 （三）诊断依据 是反应在病人身上的症状、体征。 1、主要依据：是形成某一特定诊断必须具有的症状、体征及有关病史，为护理诊断成立的必要条件。 2、次要依据：形成某一特定诊断可能出现的症状、体征及有关病史，对护理诊断的形成起支持作用，是辅助条件。 （四）相关因素 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱 相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素 护理诊断的陈述 三要素：P(健康问题) S(症状和体征) E(相关因素) 现存的：三段式陈述(P+S+E) 潜在的：二段式陈述(P+E) 健康的：一段式陈述(P) 五、医护合作性问题 对于医护合作性的问题，护士应将监测病情作为护理的重点。合作性问题的陈述以固定的方式进行，即“潜在的并发症……” 护士应密切观察病情，一旦发生xxx，立即报告医生配合抢救！ 护理诊断与医疗诊断的区别 临床研究对象的不同：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。 描述内容不同：护理诊断随病人的反应变化而变化 决策者不同 职责范围不同 三、护理计划 （一）排列优先顺序 （二）设立预期目标 （三）制定护理措施 （四）护理计划成文 1．排列顺序 （1）首优问题：指直接威胁病人生命，需要立即采取行动的问题。 （2）中优问题：又称威胁健康的问题。指虽然不直接威胁病人生命，但可带来生理上或精神上的痛苦，严重影响健康的问题。 （3）次优问题：指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。 2．排序原则 （1）优先解决危及病人生命的问题。（氧和循环问题） （2）按照马斯洛需要层次理论排序，优先解决低层次需要的问题。 （3）在与治疗、护理原则无冲突的情况下，优先解决护理对象主观迫切需要解决的问题。 （4）优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题 （二）设立预期目标 1．目标的种类 （1）短期目标：在几小时或几天内能达到的目标(一般l周以内)。 （2）长期目标：相对较长时间内才能实现的目标(一般超过l周)。 2．目