附件1中国留学人员回国创业启动支持计划申请表.doc-附件1.docVIP

附件1 编号__________ 中国留学人员回国创业启动支持计划 申 请 表 (产业领域： ) 姓 名 __________________ 企 业 名 称 __________________ 创 业 项 目 __________________ 推 荐 部 门 __________________ 联 系 人 __________________ 联 系 电 话 __________________ 中华人民共和国人力资源和社会保障部  填表须知 1、本表由人力资源和社会保障部统一提供。 2、对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。 3、表内项目本人没有的，一律置空。 4、按照规定字数填写相关栏目，勿超出表格范围。以单独附件形式提供下述证明材料：个人资质证明（学历学位证书、护照、身份证复印件等）、知识产权证明、企业发展证明（创业计划书、可行性报告、财务报表、完税证明等）。 5、本表一式三份，附件一式五份，均以纸质运转，由所在园区报送所属省、自治区、直辖市政府人力资源和社会保障部门。 6、填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。产业领域包括：①电子信息、②生物医药、③新材料、④新能源及节能、⑤资源与环境、⑥光机电一体化、⑦现代服务业、⑧其它。 申请人信息 姓 名 性 别 民 族 (相片) 出生日期 出 生 地 国 籍 证件名称 证件号码 毕业学校 学 位 专 业 留学国别 Email 国内住址 电 话 国外住址 电 话 企业名称 职 务 联系地址 电 话 本 人 履 历 起止年月 学习或工作单位 学习专业或职业（获取学位及职务） 国 内 外 主 要 学 术 或 社 会 兼 职 学术或社会团体名称 兼职时间 兼任职务 申报理由（最能代表申请人贡献和水平的论文、著作、专利等，并注明发表时间、刊物名称、专利号；申请人工作能力、管理经验、取得成绩等。1500字以内） 企业基本信息 企业名称 成立时间 企业性质 注册资本 登记类型 企业负责人 员工人数 主要股东构成 股东名称 （或姓名） 所 占 股 份 投资方式 国 籍 有无不诚信记录 核心团队介绍（管理团队和技术团队，限1500字） 创业项目概述（内容、方案、可行性分析等，限1500字） 经济效益预测（限1000字） 申报人签字： 年 月 日 企业概况 推荐园区意见及能够提供的支持条件 主要负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日 省（副省）级人民政府人力资源社会保障部门推荐意见 单位（盖章） 年 月 日  专家组评审意见 对申请人学术技术水平、工作能力等进行综合评价，提出是否同意经费支持的意见 专家组长签字： 年 月 日 审批部门意见 （盖章） 年 月 日 备注 1