压疮、跌倒评估表解析课件.ppt

被动体位：患者不能自已调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。强迫体位是指患者为了减轻痛苦,被迫采用某种体位的体征 压疮、跌倒评估表解析 压疮风险因素量化评估表 评分内容 评估计分标准 评分 1分 2分 3分 4分 1.感 知 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变 2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行 4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限 5.营 养 重度营养摄入不足 可能营养摄入不足 营养摄入适当 营养摄入良好 6.摩擦力和剪切力 已成为问题 有潜在问题 无明显问题 感知机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。 活动能力躯体活动的能力 1 完全卧床：限制在床上 2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。 移动能力改变控制躯体位置的能力 1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。 4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。 营养 平常的食物摄入模式 1 重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。 2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。 摩擦和剪切力 1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。 案例 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。 1.感知能力 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流食，大便失禁，留置导尿，每日更换尿垫数次。 完全受限：由于意识水平下降体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要陪护帮助，每日卧床，不能行走，有肺部感染，鼻饲流