河南大学自主选拔录取实施方案.doc

河南大学2011年自主选拔录取招生申请表 省发准考证号： 报名序号： 姓名 性别 出生 日期 粘贴考生参加2011年河南省 普通高考同底版照片 民族 身份证号 政治面貌 担任学生 干部情况 报考科类 籍贯及家庭住址 家庭主要成员姓名 称呼 职业及工作单位 联系电话 考生联系电话（手机及固定电话） 通讯地址 邮政 编码 毕业中学（全称） 中学联系人 中学联系人电话 高中学业水平 测试成绩 科目 语文 数学 英语 物理 化学 生物 历史 政治 地理 测试结果 高中阶段参加 学科竞赛情况 时间 地点 竞赛名称（全称） 获得名次或奖励 高中阶段受校级 及以上表彰情况 时间 主要事迹 获得称号 特长及其他社会 实践或获奖情况 报考意向 （在拟选择类别前的方框里打“√”，限选一类） □作家班（汉语言文学专业） □新闻发言人班（新闻传播学类） □大学生艺术团合唱（自由选择专业） 申请人个人陈述（请全面陈述个人情况，包括性格特点、成长经历及个人特长爱好等；你选择报考河南大学及相关学科专业的主要理由。） 申请人签名： 考生申明 中学推荐意见 我已认真阅读《河南大学2011年自主选拔录取招生简章》，了解该简章有关规定。本着诚信的原则，本人郑重承诺以上所填信息及提供的申请材料真实可靠。 申请者签名： 年 月 日 推荐人（签名）： （中学公章） 年 月 日 河南大学自主选拔录取招生考试资格审查小组意见 组长签名： （河南大学招生工作办公室代章） 年 月 日 1