深部真菌感染地治疗药物选择.doc

治疗深部真菌感染的药物选择一 、真菌感染的一般情况 真菌种类多，分布广，现在已知能引起人类疾病的真菌约有270余种，其引起疾病的表现形式多种多样，浅部真菌可侵犯毛发、指（趾）及光滑皮肤，而深部真菌则可以侵犯心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等器官和系统，预后差，死亡率高。由于广谱抗生素、免疫抑制剂的广泛使用，导管插管、腹膜透析、放射治疗等的大量开展，尤其是HIV感染者的不断增多，深部真菌感染的病例数日益增加，因此真菌病对人类健康的危害成为科学工作者关注的焦点。 （一）引起真菌感染的常见真菌 目前真菌感染主要分为两类，一是浅部真菌感染，通常由皮肤真菌引起，主要侵犯毛发、皮肤、指(趾)甲，俗称癣病，如头癣、体癣、股癣、手足癣、花斑癣等；而黏膜通常易受念珠菌属真菌感染，产生口腔炎、肠道炎、老年性阴道炎等疾病。另一类是深部真菌感染，包括皮下组织感染及全身真菌感染。最严重的是全身真菌感染，主要侵犯内脏、骨骼和中枢神经系统，可危及生命。 引起感染的真菌通常分为致病性真菌和条件致病菌，常见的致病性真菌包括引起深部真菌感染的申克孢子丝菌、巴西副球孢子菌、荚膜组织孢浆菌、粗球孢子菌及引起皮肤、毛发及指(趾)甲感染的皮肤癣菌等；常见的条件致病菌包括念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌等。目前临床深部真菌感染多为此类真菌所致，其中新型隐球菌，又名溶组织酵母菌，是土壤，鸽类，牛乳、水果等的腐生菌，也可存在于人口腔中。曲霉菌在自然界分布广泛，常在机体免疫力低下时继发感染引起疾病，最常见的有烟曲霉菌、黑曲霉菌，黄曲霉菌等。毛霉菌，主要菌种为丛生毛霉菌可侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死。在条件致病菌中最常见的为白色念珠菌。 对人类致病的真菌主要是条件致病性真菌，分布在外界环境（如空气、尘埃、土壤），人体（如皮肤、口咽、消化道、阴道）和医疗器械中。引起深部真菌感染的也多为条件致病菌。 表1 真菌感染分类 真菌病分类 致病真菌 侵犯部位 发病率 危害性 治疗药物 ? 各种癣菌 皮肤、毛发、指（趾）甲 高 小 非多烯类：如咪康唑、克霉唑等 ? 念珠菌、隐球菌等常见 内脏及深部组织 ? 大，常危及生命 ? 多烯类：如两性霉素B，三唑类 （二）真菌对院内感染的影响 真菌是院内感染常见微生物，尤其是深部真菌感染危害极大。据调查：发生在医院内的感染，其中7.5%是真菌感染；念珠菌已成为引起血行感染的第四位病原菌；在肿瘤病人中真菌感染的发病率为8%，而在严重创伤、烧伤病人中高达16%，同时后果也是非常严重的，病死率可以达到55%～70%；在骨髓移植受者中，侵袭性曲霉菌感染的致死率高达70%～90%；艾滋病患者病程中发生真菌感染的可能性为90%，是其主要的死亡原因之一。 二、深部真菌感染的临床现状 （一）易导致深部真菌感染的危险因素 1.免疫抑制性治疗 使用免疫抑制剂、皮质类激素者，以及进行化疗、放疗的肿瘤病人； 2.免疫抑制性疾病 中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、HIV（+）者； 3.长期使用广谱抗生素 平均超过13.5天易患泌尿系统光滑念珠菌感染； 4.体内留置导管 中心静脉插管、TPN、气管插管、放置尿管者； 5.免疫功能低下患者 新生儿、老年人、血液透析、恶性肿瘤、营养不良、多次输血者； 6.创伤、烧伤、腹部手术、器官移植 破坏机体保护屏障，降低机体防疫功能； 7.糖尿病 导致条件致病性真菌感染，几乎1/2的真菌感染患者伴有糖尿病； 8.长期住ICU的危重病人 重症胰腺炎、机械通气、气管切开者，约70%的真菌感染病人有多次住院史。 （二）深部真菌感染诊治中存在的问题 1.深部真菌感染发病率增加 图1显示了北京协和医院真菌感染病例分布图逐年增加的趋势。 图1 1981年～2001年北京协和医院真菌感染病例分布图 2.误诊率高 1984年～1997年，医院深部真菌误诊率30%，美国Muglistom1985年耳真菌病误诊率为90%； 3.真菌感染与院内感染关系密切 美国80年代末真菌感染占院内感染的10%； 4.死亡率高 《真菌感染病学》真菌院内感染死亡率为90%； 5.危险因素增多 年龄，肿瘤，移植，抗生素，激素等； 6.深部真菌菌种变迁 白念珠菌感染下降，仅占55%，非白念念珠菌为45%。热带念珠菌，近平滑念珠菌，克柔念珠菌，光滑念珠菌等感染增多。 7.抗真菌药物品种少，价格贵，因副作用而难以预防用药。 （三）深部真菌感染临床误诊和确诊困难原因分析 其原因主要有以下几点：深部真菌病临床表现缺乏特异性；患者原发病重，感染症状易于被掩盖；大多数深部真菌，尤其条件致病性真菌是人体的正常寄殖菌；缺少快速准确的检验手段；多数条件致病性真菌所致感染与细菌性感染同时存在。 三、深部真菌感染的药物治疗 目前常用的抗真菌药物，根据作用机制主要分为4大类(图2)：直接作用