医联体―家庭签约服务制家庭式慢病管理模式应用效果探析.docVIP

医联体―家庭签约服务制家庭式慢病管理模式的应用效果分析 　　[摘要]目的 探讨医联体-家庭签约服务制在家庭式慢病管理模式中的应用效果。方法 选取2014年2月～2016年2月在荔湾区逢源街12个居委会中随机抽取4个居委会单病种慢病居民共400例，其中高血压患者、糖尿病单病种患者各200例。高血压分成A、B两组，糖尿病分成C、D两组，每组100例，其中A、C两组患者为干预组，提供慢病管理及医联体-家庭签约制的家庭式慢病管理，B、D两组为对照组，提供一般慢病管理，分析比较干预组和对照组患者的自我管理能力和健康状况评分。结果 A组患者对高血压相关知识的了解程度、服用降压药物的依从性及家庭行为的改变率分别为100%、85%及96%，明显高于B组的94%、67%及93%，差异有统计学意义（P 　　[Key words]Medical-family contract；Family chronic disease management；Effects 随着经济社会发展，人们的饮食和生活习惯发生很大的变化，许多不健康行为越来越多，慢性疾病的发病率呈逐年上升的趋势[1-2]，通过与医联体内大医院进行信息对接交换，在大医院的专业技术力量支撑下，对患者及其家属开展心理咨询、康复、制定治疗方案、双向转诊等专业服务，提高慢病的控制率。通过家庭管理，提高家庭成员的慢病知晓率，倡导家庭健康生活方式，改善家庭成员的行为方式，从而提高慢病患者的用药依从性、慢病知晓率、慢病控制率，改善患者的慢病自我管理，降低或延缓家庭慢病发病率，提升家庭的生活质量，达到预防片区慢病发生、延缓慢病进程的效果。本次研究充分利用荔湾区医疗联合体的优质医疗资源，对社区慢病家庭实行医联体-家庭签约服务制的家庭式管理。通过家庭管理，提高慢病患者的用药依从性，有效控制疾病[3-4]，现报道如下 1资料与方法 1.1一般资料 选取2014年2月～2016年2月在荔湾区逢源街12个居委中随机抽取4个居委单病种慢病居民共400例，其中单纯高血压患者、糖尿病患者各200例，高血压分成A、B两组，糖尿病分成C、D两组，每组100例。A组中男64例，女36例，平均年龄（62.1±8.5）岁；B组中男60例，女40例，平均年龄（60.8±8.1）岁。C组中男62例，女38例，平均年龄（62.5±8.1）岁；D组中男61例，女39例，平均年龄（62.7±8.0）岁。A、B两组，C、D两组在性别组成和年龄等方面比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性 1.2方法 B、D组：对已确诊慢病患者建立居民健康档案，按广州市社区慢病管理要求每季度随访一次；通过电话、网络化团队下社区坐诊、健康讲座、义诊等方式开展健康教育，宣传慢病治疗及预防知识；为慢病患者每年进行一次免费体检，内容包括血常规、尿常规、大便常规+潜血、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图检查 A、C组：全科医生团队与慢病患者家庭签订《家庭医生服务协议书》，建立契约式服务关系，建立健康档案，互留联络方式，开设云康信息服务，随时与团员沟通；对慢病家庭进行评估[5-6]，包括遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等方面，制订家庭个性化慢病管理方案；随机选定家庭代表，作为家庭慢病管理监督员，指导监督员掌握慢病知识及管理观念，监督家庭不良生活习惯改变，慢病患者规范用药依从性、周期性体检依从性，鼓励患者改变不良就医习惯，促进健康生活方式形成，监测患者相关慢病指标；教会家庭护理员操作中心自助监测仪器，定期每周中心自助体质辨识并记录检查结果[7-8]；为签约慢病家庭定期预约医联体专家门诊，根据病情调整治疗方案；利用中心网站、慢病QQ群、微信等信息通讯手段，定期将慢病管理、护理、检查等相关知识信息不断灌输给家庭，强化信息接收，提高家庭慢病知识知晓率[9-10]；要求居民每月至少自行监测血压、血糖一次，对收缩压≥140 mmHg/或舒张压 ≥90 mmHg（65岁及以上居民收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg），血糖≥7.0 mmol/L者在2 d内报课题组人员，课题组人员随即进行随访、干预或转诊 1.3指标观察 记录四组患者半年后的家庭行为改变率、用药依从性，应用《慢病自我管理研究测量表》[11]对患者的健康状况、自我效能和管理行为进行评分 1.4统计学分析 采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P 　　[参考文献] [1]贾鸿雁，郭晓玲，葛彩英，等.基于患者为中心的家庭医疗诊疗模式的智能化社区慢病管理信息系统的设立与建立[J].中华全科医师杂志，2015，14（11）：15