潘龙(移植胰岛损伤地研究现状).doc

·大会交流· 移植胰岛损伤的研究现状 潘龙 罗思谯 杜成友400016 重庆，重庆医科大学附一院肝胆外科 胰岛移植能模拟生理状态下的胰岛分泌，可较理想的长期控制血糖，预防糖尿病远期并发症。移植后胰岛细胞的功能及受体对免疫移植剂的耐受成为影响移植成败的关键。本文就移植胰岛损伤机制、移植胰岛功能丧失的早期检测、延长胰岛功能的方法综述如下。 移植胰岛损伤相关机制的基础研究 1.1 移植前损伤 移植前的胰岛在胰腺采取，胰岛分离纯化及低温保存过程中即已经发生胰岛功能的丢失。尸体来源的胰岛仍然是目前移植胰岛的主源，在脑死亡后大量的炎性介质，如TNF-α，IL-1β，IL-6等表达上调。Contreras等【1】关于鼠类的研究发现，脑死亡后胰岛细胞的功能在体内及体外实验中皆表现出下降趋向。在动物【2】和人【3】的实验中都发现了氧化应激反应可能是触发胰岛及其周围组织死亡的因素。抗氧化剂可改善胰岛的生存及功能【4】。目前移植前损伤的研究尚未完全明确。 1.2 免疫损伤 1.2. 1 T细胞活化的共刺激信号 移植免疫中最核心的环节是T细胞活化。移植胰岛排斥过程中T细胞的激活存在共刺激信号。T淋巴细胞介导的免疫排斥反应除需T细胞受体与抗原递呈细胞上的MHC II类抗原作用外，还需第二信号，这种信号的转导是通过T细胞表面的CD28和APC表面的B7分子家族（包括B7-1，B7-2，CTLA-4, ICOS，ICOS配体等）以及TNF／TNFR家族（CD40/CD40配体，4-1BB配体/4-1BB, OX40配体/OX40, CD70/CD70配体等，其中最重要的是CD40/CD40配体）完成的。当只有第一信号的刺激，而缺乏共刺激信号，T细胞就不会活化，导致抗原特异性的免疫无反应状态，即T细胞处于无能状态。因此，阻断共刺激信号可抑制免疫排斥反应。 1.2. 2 免疫损伤 1.2. 2.1 T细胞免疫作用 移植胰岛损伤的与T细胞免疫密切相关。CD4+辅助性T细胞（TH）产生大量细胞因子，促进其它细胞活化并发挥其功能，如CD8+CTL，NKT细胞，B细胞等。CD8+T细胞主要是特异性直接杀伤靶细胞，在各种排斥反应中亦占有重要地位，其细胞毒作用主要依靠Fas配体和穿孔素两种机制。动物实验发现，不同器官移植中各种T细胞对排斥反应的作用及机制是不同的，胰岛移植中起排斥反应的主要细胞及其作用方式在不同种不同器官移植中是不同的。 Devos【5】等建立先天免疫缺陷裸小鼠模型进行异种心脏移植及异种胰岛移植，重建CD4+T细胞后两种移植物均发生了免疫排斥，并可检测到高滴度的异种抗体IgM、IgG。此外，还可观察到抗体和补体在移植心脏的沉积，而在移植胰岛无沉积。在输注CD8+T细胞后，异种移植心脏发生迟发型排斥反应，不伴有异种抗体的产生，而异种移植胰岛无排斥反应。在胰岛移植的排斥反应中，CD8+T细胞是否通过了Fas配体和穿孔素两种经典导致胰岛损伤亦具有争议。Sleater等【6】发现单独中断T细胞源性的穿孔素或者同种异体FasL表达对急性移植胰岛排斥的影响甚微，而同时中断二者则可阻止排斥反应，表明排斥反应中二者的作用是可互相替代但又是必须的。Diamond等【7】向联合免疫缺陷患者注射纯化的同种异体CD8+T细胞后建立同种异体胰岛移植，结果显示CD8+T可不依赖传统的细胞毒途径而产生移植物排斥，IFN-γ可能起重要作用。Lunsford等【8】的研究显示不依赖于CD4+T细胞的CD8+T细胞可导致胰岛的晚期丢失，这种机制的存在使传统免疫抑制剂治疗效果欠佳。因此，同时选择阻滞CD4+T细胞依赖途径和CD8+T细胞依赖途径的药物可能保护胰岛免受早期或晚期的免疫损害。此外，调节T细胞在胰岛移植中所起的重要作用，也被学者关注。Giraud等【9】对老鼠同种异体胰岛移植的研究表明，通过清除发育中的T细胞干扰T细胞的稳态，从而上调调节T细胞的比例，可能提供一种获得抑制胰岛免疫耐受的方法。 1.2.2.2早期体液免疫 各种细胞因子参与对移植排斥反应的调控。在胰岛移植的早期，植入部位的炎性介质引起的非特异性炎症在胰岛早期损伤中伴有重要角色。IL-1β是其中最重要的炎性介质之一。IL-1β由活化的巨噬细胞或中性粒细胞分泌，通过上调可溶性NO合酶及COX-2，诱导胰岛去功能化及胰岛细胞凋亡，在胰岛移植的动物模型中证实阻止其释放可改善胰岛损伤【10,11,12】。另外，组织因子可触发一有害的凝集反应，即刻经血液介导的炎症反应(Instant blood mediated inflammatory reaction，IBMIR)，此反应是移植初始阶段胰岛损伤的主要因素，造成移植时必须有更多的胰岛输入。组织因子的浓度越高，激活此反应的能力越强【13】。抗血栓形成药物可降低此反应对