多巴胺泵入等综合措施防治重症患者血透中低血压临床观察.docVIP

多巴胺泵入等综合措施防治重症患者血透中低血压的临床观察 　　[摘要]目的 了解多巴胺持续泵入为主的综合干预措施对防治诱导期重症肾衰竭患者血液透析过程中低血压的效果及安全性。方法 回顾性分析我院2010年1月～2015年12月对病情严重且透析中低血压患者透析中使用微量泵持续泵入多巴胺及联合预防性补充胶体、低温透析、钠曲线、超滤曲线、高钙透析液等措施的效果及不良反应。结果 共21例病例完成167次普通血液透析，85.7%能每次安全维持透析2 h以上，严重不良事件发生率为3.6%。结论 透析中泵入多巴胺等综合干预可有效、安全防治诱导期重症患者血液透析中低血压 [关键词]血液透析；透析中低血压；多巴胺；肾衰竭；重症患者 [中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（a）-0065-04 KDOQI指南[1]定义透析中低血压为透析中收缩压下降20 mmHg或平均动脉压下降10 mmHg，伴有相关症状，包括腹部不适、呵欠、叹气、恶心、呕吐、肌肉痉挛、烦躁、头晕、黑朦或焦虑[2]。透析中低血压是一个严重而难以处理的临床问题，发生率报道差别较大，为15%～30%[2-6]，也有少数报道可达50%[7-8]。相关研究[9]表明，透析中低血压或透后收缩压的下降与并发症及死亡率升高有关。透析中低血压在危重患者中发生率更高，影响血液透析治疗的完成并可引发猝死等一系列严重后果。本科应用多巴胺等综合措施防治重症肾衰患者普通透析中反复低血压，效果良好 1资料与方法 1.1一般资料 回顾性分析我院2010年1月～2015年12月所有透析中发生透析中低血压并应用多巴胺持续静脉泵入治疗的21例住院病例，患者均病情相对严重，因经济或其他条件限制未能行CRRT或血液透析滤过，均行普通血液透析且第1次透析过程中出现KDOQI指南所定义的低血压。其中男性9例，女性12例；年龄52～87岁，平均78岁；原发病中糖尿病肾病10例，肾病综合征4例，梗阻性肾病3例，急性肾衰竭3例；其中14例合并肺炎，6例合并心血管疾病，7例合并凝血功能障碍，11例合并重度水肿，8例合并高血压，所有病例均有低蛋白血症。透析龄0～155个月，中位数为1.9个月，大部分病例基础血压偏低，平均血压（109.3±16.2）mmHg 1.2方法 所有患者应用Fresenius 4008B型血透机行碳酸氢盐透析，透析器为Fresenius F6HPS，膜面积1.4 m2，透析液碳酸氢根浓度为35 mmol/L，透析时间设置为2～4 h，首次或凝血功能严重障碍需无肝素透析患者初次设置2 h，后逐渐延长时间，视病情需要每周透析3～6次，透析液温度初始设置36℃，根据病情需要上下浮动0.5～1℃，透析液常规使用钙离子浓度1.5 mmol/L，血钙浓度 　　85.6%（143/167）透析能维持2 h以上，70.0%（117/167）每次超滤1 kg以上，但也有10.8%（18/167）不能耐受超滤甚至负超滤。轻度不良反应发生率高达28.1%，包括头晕8例次（4.8%），恶心、呕吐10例次（16.0%），胸闷6例次（3.6%），其他轻症8例次（4.8%），阵发性房颤9例次（5.4%），呼吸衰竭4例次（2.4%），意识障碍2例次（1.2%），但严重威胁生命的不良反应包括呼吸衰竭、意识障碍等仅占3.6%，无透析中死亡病例。阵发性快速性房颤的发生率较高（9/167，5.4%）（表3）。约27.5%（46/167）例次需提前收机，主要原因为透析器或管路凝血，血压不能维持及其他难以耐受的不良反应较少，大部分病例仍能好转出院（表4） 表4 提前收机原因及短期转归情况分析 3 讨论 本研究首次报道联合使用泵入多巴胺、低温透析、钠曲线、超滤曲线、高钙透析液等综合措施防治重症患者血液透析中低血压，证明其有效、安全且经济实用 低血压发生机制是多因素的[3-6]，主要为循环血容量的减少及相应心血管代偿反应不足，包括心排血量及外周血管阻力增加不足、血管再充盈不及时[10]。其中自主或压力感受器失灵、心功能差、心脏顿抑、内源性血管活性物质产生失衡为近年的研究热点[2]。有研究证实，血液透析过程中多种内源性血管活性物质的产生失衡或受体缺陷，可以引起容量血管阻力降低，皮肤、内脏血管床开放，大量血液淤滞，使超滤状态下有效循环血量进一步减少，当这种血流动力学变化超过机体代偿能力时，即发生透析中低血压[11]。近期还有研究提出，透析患者血液中多巴胺含量较正常人减少[12]。透析中低血压的防治主要包括减少单次超滤量、钠曲线、超滤曲线、低温血液透析等。近年来有多个临床研究提示，非侵入性血流及体温监测、生物反馈等干预的效果[6，13-15]