快速康复外科在超高龄胆总管结石患者中应用.doc

快速康复外科在超高龄胆总管结石患者中的应用 　　摘要：目的 探讨快速康复外科（FTS）在超高龄胆总管结石患者中应用的安全性及有效性。方法 收集开滦总医院肝胆外科2010年1月～2012年11月收治的35例80岁以上的择期手术患者，按1：2比例及住院先后顺序分为FTS组和对照组。对照组采用传统的围手术期处理方法；FTS组采用加速康复的围手术期处理方法。结果 与对照组相比，FTS组患者的下床活动时间、排便时间和术后住院天数明显缩短（P80岁；②肝胆彩超、CT等检查证实胆管结石；③患者入院时无重症胆管炎的临床表现者，或有重症胆管炎但经ENBD治疗病情平稳并超过1 w者；④择期手术者。按照住院顺序及上述标准按照1：2的比例，随机分为快速康复外科应用研究组（FST组）和对照组。本次研究共有12例患者纳入快速FST组，23例患者纳入对照组 1.2治疗措施 所有患者均术前积极防治基础性疾病，控制血糖、血压，改善心功能、肺通气功能，术后由护理人员完成翻身拍背、促进排痰等工作，所有患者均行经腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术。FTS组围手术期在传统治疗的基础上采用的处理措施有：①术前与患者及家属进行认真沟通，进行心理干预，减轻患者焦虑及恐惧；②术前6 h禁食，4 h饮10%葡萄糖液250 ml、不备皮、不进行肠道准备；③麻醉成功后留置尿管，术后24 h拔出；④采用双腔喉罩吸入性全身麻醉，麻醉过程中采用保温床控制体温37℃，温水冲洗腹腔，预先加温输注液体，术中输入液体控制在30～40 ml/kg，术后采用多模式镇痛；⑤留置T管及硅胶腹腔引流管自右侧腹壁同一孔中引出，硅胶引流管术后第1 d未发现胆汁样引流物时拔除，如术后发生胆漏则接负压吸引器，直至无胆汁样物质后拔出。T管自术后第3 d逐步抬高、第7 d夹闭；⑥术后6 h由家属被动行床上活动、术后24 h自行下床活动或由家属搀扶下床活动，患者术后6 h即可禁食少量流体食物，24 h候进食清淡食物；⑦待患者生命体征平稳，进食后无恶心、呕吐，无腹胀，无须静脉补液时即可出院。如发现异常患者可在门诊接受短期观察和治疗，术后10 d回医院检查伤口、拆线，留置T管者术后4～6 w回院经胆道镜检查无结石后拔除。对照组围手术期处理方式采用传统治疗措施 1.3观察项目 记录FTS组和对照组术后下床活动时间，比较分析两组患者排气及排便时间、术后住院天数、住院费用和并发症发生情况 1.4质量控制 所有观测数据均由一人完成计量及统计，所有手术由同一主任医师完成。手术过程中的麻醉由经验丰富麻醉医师完成 1.5统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量指标采用均数±标准差（Means±SD）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P0.05），FST组麻醉时间较对照组延长，且表现出显著差异（P 　　3.2术中FTS的应用 Smith Z A[8]等认为手术前保持手术室温度在至25℃～28℃，术中通过保温床、保温毯保持患者体温35℃～37℃，一方面可以避免较低的低温对内分泌及交感神经反应引起的应激，另一方面可以降低术中出血、术后感染的发生率和分解代谢作用。输液总量按30～40 ml/kg计算，减轻心脏负荷的同时又可以避免过多的液体导致胃肠粘膜水肿、功能麻痹，对术后胃肠功能恢复和早期进食。FTS理念认为，尽管各种引流管不会引起并发症，但其可能导致内环境失衡、限制患者术后下床活动，增加外科应激，应谨慎选择和不常规留置各种引流管。实验过程中除T管外需放置时间较长外，其余腹腔引流管待引流物中未发现胆汁样物质后均拔除 3.3术后FTS的应用 疼痛是患者术后的必有症状，充分直通式FTS计划中的一个主要环节[1]。我们队FTS组患者采用多模式联合镇痛，持续使用24 h，减少了阿片类药物的导致的术后恶心、呕吐、及肠胀气的发生。术后长期胃管留置会增加患者的不适感、提高患者肺部感染及恶心、呕吐的发生率，限制患者进食；而较长时间留置尿管一方面限制了患者的早期下床活动，另一方面增加了患者尿路感染的风险。因此术后早期拔除胃管、尿管、术后早期活动等均可促进患者胃肠蠕动、利于肺功能恢复及加速切口的愈合，增加机体代谢水平、组织氧供及肌肉强度，降低下肢深静脉血栓及尿潴留的发生率，从而利于患者早日进食及精神心理的恢复[3]。有学者认为排气排便不是恢复进食的必然前提，术后早期小肠功能即已恢复，只要患者经口饮食无腹胀和呕吐等不适，进食时间甚至可以提早到术后4 h[9]。本研究FTS组患者在术后6 h开始给予少量流体饮食，术后24 h开始进清淡饮食，以少量多餐、逐渐加量的原则，逐步过渡到正常饮食。研究显示，术后每天将液体量控制在2000 ml以内，不仅可以避免液体过多导致的肠粘膜水肿，同时还可以使排气排便时间提前，缩短术后住