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探讨统计工作在医保管理中的作用 　　[摘 要]医疗保险的目的是既要满足参保人员的基本医疗需求，又要减少医保基金和卫生资源的浪费。医保经办机构必须加强医保管理，遏制医疗费用的不合理增长，确保基金安全运行。医疗保险统计工作在医保政策的制定、医保工作决策和确保收支平衡等方面起着非常重要的作用 [关键词]统计工作；数据分析；医保管理 doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141 [中图分类号]R197.3；F842.6 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2016）18-0-02 医疗保险统计工作，是指医保经办机构对医保基金运行情况进行统计、分析和预警预报的制度化工作，在医疗保险政策的制定、工作决策和确保收支平衡等方面均起着重要的作用 1 医疗保险统计工作的作用 1.1 统计数据公示可以强化社会监督 医保经办机构定期将基金收支情况、定点医疗机构总量完成情况、单病种结算医疗费支出情况与分析等进行公示，可以强化社会监督，提高医保工作的透明度，促进定点医疗机构之间的良性竞争，正确引导参保人合理的基本医疗趋向，维护参保人员的医疗权益 1.2 为指导医保管理工作提供参考依据 医保经办机构通过与定点医疗机构签订《基本医疗保险定点医疗机构管理协议》进行医保管理 对上年度各定点医疗机构的协议执行情况进行统计分析，及时发现协议管理中出现的新情况、新问题，修正完善协议内容，确定下一步管理重点，制定严谨、公开、科学的费用结算控制指标，规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医疗费用的支出，降低参保人的负担，实现医疗保险“高效、低耗、质优”的管理目标 1.3 为基金的健康运行提供预警预报 根据日常审核、网络监控和财务收支情况，分季度、半年、全年对基金收支情况、发病种类、发病人群、发病时间、病种金额与基金支出类型等统计分析，预测基金收支的趋势和动态运行情况，发出预警预报信息，管理者及时采取有效措施，化解基金风险 1.4 为医保政策与决策的制定提供科学依据 统计监测工作可使医保管理者及时了解医保政策执行情况、基金收支情况、医保工作情况等，为医保管理者提供监督和决策的科学依据，有利于加强医保管理和规范医保行为 2 统计分析的重点 统计分析的重点是加强基金收支的分析，管理者根据统计分析，采取相应措施，确保基金收入持续、稳定的增长，控制基金合理支出 2.1 基金征缴的分析 统计参保职工人数（在职、退休）、参保居民人数（少年儿童、大学生、成年人）、征缴基数、收缴率、统账比例等，分析基金收缴模式是否健康，能否可持续发展，有无明显的增长渠道和空间，找出影响基金征缴的积极和消极因素，采取有效措施，保持基金收入持续、稳定的增长 2.2 基金支出的分析 2.2.1 门诊费用分析 2.2.1.1 参保人在定点药店的消费分析 统计社保卡在定点药店的消费情况（处方药、非处方药），分析常见慢性病的发病种类、发病人群、发病时间及费用负担水平等，分析个人账户的利用率，了解哪些人群个人账户不够用，哪些人群账户积累较多，为政策适时调整提供参考，比如：调整个人账户计入比例，推行或完善门诊统筹政策等 2.2.1.2 门诊统筹费用分析 近年来，部分城市试行普通门诊的报销办法。2009年起，青岛市开展社区医疗机构门诊统筹试点工作，2012年全面推开，参保人选择社区签约后，门诊费用可即时报销 按参保职工（在职、退休）、城镇居民（老年居民、非从业人员、重残人员）类别统计门诊统筹签约人数、就诊人次、次均费用与统筹支付额等，分析定点社区门诊的分布是否合理、分析社区群众的医疗需求和健康状况、社区慢性病的发病情况、门诊负担水平、门诊统筹费用支出对基金支出的影响等，为适时调整门诊报销限额和比例，制定社区慢性病防治工作措施，引导参保人在社区就医等提供依据 2.2.1.3 门诊大病费用分析 按参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构对就诊人次、发病年龄、病种分布、费用支出（统筹支付、自负、自费）与费用结构（药品、检查检验费等）等进行统计分析 2.2.2 住院费用分析 住院结算是医保经办机构与定点医院结算的重点，直接影响基金的支出。按照参保人群（参保职工分在职、退休；城镇居民分成年人、少年儿童、大学生等），分一、二、三级、社区等医疗机构进行。①支出类别：药品费（目录内，目录外）、检查治疗费（政策内，政策外）、服务实施（政策内，政策外）。②支出构成（统筹金支付，自费、自付）。③住院人次、住院人数、均次费用、住院天数及平均床日费用等的统计分析。异地就医情况按异地转诊、异地