数字化纸质病案研发与应用.doc

数字化纸质病案的研发与应用 　　摘要：根据医院信息化进程的需要，我院自2007年起投入建设病案数字化管理系统。根据系统要求搭建硬件设施，配套病案数字化采集系统和病案数字化管理系统。对于医院现存的历史纸质病案采取公司加工的方式数字化，对于每天新生的病历医院自行加工的方式，这两种加工方式适用于不同的环境，有不同的制作流程。总结数字化病案系统在我院实施多年来的经验，数字化病案系统有利于病案的高效管理和利用，总体达到预期目标 关键词：病案数字化；系统组成；加工方式 随着医院信息化的进程，传统的纸质病案管理方法早已不能满足医院管理的需要。为加快病案信息库的开发利用，充分挖掘病案信息的内部价值，提高病案管理水平，加快医院数字化管理的进程，大多数医院开始逐步投入数字化病案管理。我院与地方公司合作开发数字化病案管理系统，对1980年起至今的纸质病案进行数字化处理，达到了永久保存的目的。我院是三级甲等医院，现有住院病案40万余份病案，并以每年3.5万份的速度增长。现有病案室工作人员7名，使用病案管理系统后，每月可完成3000余份出院病案的编目归档工作。病案管理系统中同时有查询、复印模块，实现了病案复印功能，原件不再借阅。开发的病案借阅系统，实现了电子病案的检索、查询、借阅 1 数字化病案制作流程 数字化病案的制作流程如下，扫描完成后，纸质病案装订入库，借阅、复印均不再依赖原始纸质病案 1.1编目录入 病案资料由医生整理提交后，在病案管理系统中导入HIS中病案首页信息，同时检查首页上的诊断、手术名称及编码、出院时间等。完整首页中空缺的内容，首页核查有问题的病历返回医生修改 1.2质控审查 质控办公室对病案中的入院记录内容的典型问题进行审查，人工逻辑审核首页中的信息是否有强制性的错误，包括病历书写规范、病历质量等内容。对于不合格的病案返回医生修改 1.3扫描入库 对于审查合格的病案即可通过数字化病案系统扫描入库，人工扫描需要对每份病历逐页扫描，系统提供二值化、旋转、修补、压缩等处理方式，扫描完成后上传至服务器入库 1.4纸质病案归档 扫描完成的纸质病案，进行装订、装袋、归档、上架入库 2 数字化纸质病案系统实施办法 2.1硬件系统组成 我院搭建的纸质病案系统主要硬件设施如下：服务器、激光彩色打印机 、带刻录功能的DVD光驱、客户端计算机、数据采集工作站、扫描仪等 2.2软件系统组成与功能 软件系统由病案数字化采集系统和病案管理系统两部分组成。在功能上，考虑医院信息发展的空间，完善系统功能，要求病案管理自动化、网络化；在用户体验上，要求界面友好，操作流程简易，在大量的扫描工作中，保证数据完整和准确性之余，保证用户使用快捷流畅 2.2.1病案数字化采集系统 首页录入：采集系统提供了医院HIS系统的接口，可直接导入数据库中的病案首页内容，加强了自动生成和逻辑校验功能，避免了人工重复劳动和错误。同时也提供了病案首页读取失败时，手动录入病案首页的模块 扫描编码：通过高速扫描仪获得病案的扫描图像，通过图像处理、数据审核、编码入库等模块后，将扫描的病案上传至服务器 条码打印：提供条码打印的接口，获得的条码用于标记纸质病案，通过PDA可以进行跟踪、检索、查询 工资核算：对每天扫描的工作量进行统计，对工资标准进行设置 2.2.2病案管理系统 检索查询：跟据患者ID号、病案号、出院日期、主治医师等检索条件可以查询病案首页、病案借阅记录、病案打印记录等病案信息。对病案号码段进行统计查询，对系统登录记录、病案封箱记录等内容进行查询。除能根据首页上的信息进行检索外，还提供了任意多个条件组合检索、模糊检索 病案管理：提供病案打印功能，处理病号复印病历的申请，该功能直接读取数据库中扫描的病案图片；结合病历借阅系统，审批医生提出的借阅需求，处理借阅超时未还的病案；将病案转存为PDF、TIF的格式，提供光盘刻录功能 系统维护和设置：对用户角色、管理员权限进行设置，维护系统字典；设置不同用户借阅权限、设置借阅用户黑名单；配置扫描图片的水印图片等系统功能 3 数字化病案的两种加工方式 3.1公司加工 病案的加工方式一般有加工对象和资金投入来决定。由于从1980年起的历史病案，纸质多样复杂，加工规模大，公开招标选择由公司扫描加工的方式，严格考察公司的加工方式、加工流程、质量监控、数字化处理的方式等方面。公司加工时，一次性投入较多的人力物力，使用专业的扫描设备和处理手段，集中加工，流水线工作，扫描速度快，在保证加工质量的前提下，能够较快速度的完成病案扫描。我院和公司合作完成了20余万份历史病案的扫描工作 3.2医院自行加工 对于医院每天出院患者新生的病案采用医院自行扫描加工的方式。由医生整理提交病案