烟酒制造业者许可设立申请书.doc

烟酒制造业者许可设立申请书（一） 已成立之公司、合伙或独资事业及其他依法设立之农业组织，依烟酒管理法第十条第一项规定，填具申请书，并检附有关书件，请准核发许可执照。 此致 财政部 申请日期： 年 月 日 业者名称 电话 （ ） 传真 （ ） 产品种类 □啤酒类 □葡萄酒 □其他水果酒 □谷类酿造酒类 □其他酿造酒类 □白兰地 □威士忌 □白酒 □米酒 □其他蒸馏酒 □再制酒类 □料理酒类 □食用酒精 □非食用酒精 □其他酒类： 。 □纸（卷）烟 □烟丝 □雪茄 □鼻烟 □嚼烟 □其他烟品： 。 资本总额 实收 资本额 佰亿 拾亿 亿 仟万 佰万 拾万 万 仟 佰 拾 元 公司（营利事业）统一编号 总 机 构 所 在 地 □□□ 邻 段 巷 弄 号 楼之 工厂所在地 厂 名 制造作业场所面积 工厂登记证号 ㎡ 厂 址 负责人 姓 名 身分证统一编号 出生 年月日 年 月 日 户 籍 地 址 □□□ 邻 段 巷 弄 号 楼之 通 讯 地 址 □□□ 邻 段 巷 弄 号 楼之 其他事项 附 件 （请勾选） □公司或商业登记证明文件或经其他主管机关核准成立之证明文件复印件。 □生产及营运计划表。 □工厂登记证明文件复印件。 □负责人身分证明文件复印件。 □审查费、证照费及许可年费之缴款收据复印件。 □声明书。 □卫生主管机关审查符合烟酒管理法第二十八条第一项所定良好卫生标准之证明文件。 □经当地消防单位检查合格之文件。 □烟酒产制场所土地及建物登记簿誊本及建筑物使用执照。 □符合环保或非环保列管之证明文件。 □其他： 申请人 业者名称： （盖公司（行号）章） 负责人： （签名盖章） 联络人： （签名盖章） 地址： 电话：（ ） 【聲明書】 聲明人 係 之負責人，聲明絕無「菸酒管理法」第十二條所列各款情事，如有虛偽不實情事，聲明人願負法律上一切責任，特立此據。 此致 財政部 聲 明 人： （簽名及蓋章） （由負責人本人親自切結） 身分證字號： 地 址： 電 話：（ ） 中 華 民 國 年 月 日 附註: 第十二條　申請菸酒製造業者之設立，有下列各款情形之一者，中央主管機關應不予許可： 一、申請人或負責人為未成年人、禁治產人或破產人。 二、申請人或負責人違反第四十六條、第四十七條、第四十八條或第四十九條規定，在處分前。 三、申請人或負責人曾違反第四十六條、第四十七條、第四十八條或第四十九條規定經處分或有罪判決確定，或違反稅捐稽徵法經有罪判決確定，尚未執行完畢或執行完畢、緩刑期滿或赦免後尚未逾二年。 四、經中央主管機關依本法規定撤銷或廢止其菸酒製造業者之設立許可未滿三年。 五、申請人或負責人曾任菸酒製造業者之負責人，該業者經中央主管機關依本法規定撤銷或廢止其設立許