用人单位职业卫生监督检查表.docVIP

用人单位职业卫生监督检查表 一、企业基本情况 企业名称：__________________；地址：___________________；所属行业：___________； 法人代表：___________； 联系人：________；联系电话：___________； 存在的职业病危害因素名称：__________________________________________。 二、机构和人员设置 1、是否设有或指定职业病防治管理机构： 是（ ）， 否（ ）。 2、职业病防治是否纳入法定代表人目标管理责任制： 是（ ）， 否（ ）。 3、配备职业卫生专业人员数：专职____人，兼职____人。 4、是否制定职业病防治计划和实施方案： 是（ ）， 否（ ）。 5、本年度落实职业病防治经费：___________________万元。 三、职业病危害申报情况：已申报（ ）， 未申报（ ）。 四、职业病危害告知： 1、合同告知：有（ ）， 无（ ）； 2、从业人员上岗前职业卫生培训：有（ ）， 无（ ）；在岗期间培训：有（ ）， 无（ ）； 3、工作场所职业病危害警示标识：有（ ）， 无（ ）。 五、职业病危害防护措施 1、职业病危害防护设施配备数________；正常运行数__________。 2、符合职业卫生要求的个人防护用品配备数_______；正常使用数_________。 3、应急救援预案：有（ ）， 无（ ）。 4、应急救援设备：无（ ）， 有（ ）；种类____种，数量_______。 六、本年度工作场所职业病危害因素检测情况： 应测点数：_______；实测点数：________；合格点数：________；合格率：______%。 七、职业健康监护情况 1、年度职业健康监护计划：有（ ）， 无（ ）。 2、本年度上岗前职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人。 3、本年度在岗期间职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业禁忌症人数______人，调离原岗位人数_____人，职业病疑似病人数______人，职业病病人数________人。 4、本年度离岗时职业健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人，检出职业病疑似病人数_____人，职业病病人数________人。 5、本年度应急健康检查：应检人数_____人，实检人数_____人。 6、职业病人现患数_______人。 7、职业健康监护档案：应建档数_______，实建档数______。 8、职业健康检查结果是否告知劳动者：否（ ），是（ ）；采取何种方式告知： ________； 9、职业卫生档案：有（ ）， 无（ ）。 八、本年度是否发生急性职业病危害事故：否（ ），是（ ）； 发生起数：____起，中毒人数____人，死亡人数____人。 九、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况 1、建设项目名称__________________________________________； 立项时间_____________________；竣工时间_________________________。 2、投资概算________万元。 3、项目核准或审批部门___________________________。 4、卫生行政审批级别：国家（ ）、省级（ ）、市级（ ）、县级（ ）。 5、目前项目所处阶段：已立项（ ）；可行性研究（ ）；初步设计（ ）；施工（ ）；已竣工投产（ ）。 6、是否已进行职业病危害预评价 是（ ）； 否（ ）。 评价机构名称______________________________； 评价机构资质：甲级（ ）；乙级（ ）；丙级（ ）；无（ ）。 是否经卫生行政部门审核：是（ ），否（ ）。 7、可能产生的职业病危害性质：轻微（ ），一般（ ），严重（ ）。 8、可能产生严重职业病危害的建设项目，其防护设施设计是否经过卫生行政部门审查：是（ ），否（ ）。 9、是否已进行职业病危害控制效果评价：是（ ），否（ ）。 评价机构名称______________________________； 评价机构资质：甲级（ ）；乙级（ ）；丙级（ ）；无（ ）。 是否经卫生行政部门审核：是（ ），否（ ）。 10、是否经卫生行政部门竣工验收：是（ ）， 否（ ）。 11、卫生行政处罚情况：警告（ ）；罚款（金额_______万元）；停业（ ）；提请关闭（ ）；无（ ）。 检查人：______ ________； 检查时间：______ ______。 龙岩市学校卫生检查记录表 学校名称：______________