品管圈运行步骤五、六.ppt

新疆自治区人民医院护理部 江静云 2016年2月 05 PART FIVE 解析 Analysis 1 寻找真因 解析是品管圈活动的重要一环， 需要圈员通过对问题产生原因进行分析， 找出关键所在，圈员要开阔思路，集思广益。 解析： 一、依二八法则则找出「现状把握」的改善重点找到的特性,列举出所有可能原因 二、从要因中追求真正原因 三、辨明影响度并标示真因 3 3、数据汇总 查检项目 发生次数 百分比 累计百分比 相关因素 药物不良反应 25 43.85% 43.85% 护理宣教不足 19 33.34% 77.19% 医护沟通不足 6 10.53% 87.72% 语言沟通障碍 3 5.26% 92.98% 病情评估不足 2 3.51% 96.49% 患者依从性差 2 3.51% 100% 合计 57 100% 案例 4 5月5日 5月6日 5月7日 5月8日 5月9日 5月10日 5月11日 合计 不合格率% 累计百分比% 固定不到位 7 8 7 8 8 8 7 53 17.00% 27.90% 约束不到位 7 6 8 8 6 7 7 49 15.70% 53.70% 健康宣教不到位 7 6 7 6 7 7 6 46 14.70% 77.90% 巡视不到位 2 3 3 3 2 3 2 18 5.80% 87.40% 标识不到位 2 2 2 3 2 2 2 15 4.80% 95.30% 评估不到位 1 2 1 1 2 1 1 9 2.90% 100% 不合格人次 26 27 28 29 27 28 25 190 60.90% 100% 调查总人次 47 46 44 42 46 44 43 312 2014年5月5日-11日查检 流程图 数据收集 柏拉图 柏拉图 制表人：李洁 制表时间：2014-05-12 案例 问题 ↓ 原因 ↓ 要因 ↓ 真因 ←头脑风暴、鱼骨图、系统图 ←表决(记名式团体技巧) ←查检 柏拉图→ 解 析 6 原因 所有可能造成问题的因素都可称之为“原因”。 要因 根据经验或投票所圈选出来的原因称为“要因”，这些要因并没有经过现场数据收集的方式来加以验证。 真因 到现场针对现物进行数据收集，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。 原因、要因 与真因的差别 7 解决问题的分析方法 鱼骨图 为什么-为什么法是一种诊断性技术，它通过不断提问为什么前一个事件会发生，直到找到问题的根源或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问。 关键因素 关键因素 原因 原因 原因 原因 分析问题 关键因素 关键因素 原因 原因 原因 原因 原因 原因 8 　　可以利用“图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因，是找出问题根本原因的重要工具。也就是利用群体的脑力，开发自身的潜力，完整地分析问题，切实掌握细节。 寻找原因 　　当考虑复杂的问题，并需客观地找出可能的原因或对策时，即可使用特性要因图。特性要因图可分为两种： (1)原因追求型特性要因图——用于“要因分析”（鱼头朝右）， (2)对策追求型特性要因图——用于“对策研拟”（鱼头朝左）。 分析复杂问题 为什么要用鱼骨图？ 9 大要因 大要因 原因 原因 原因 原因 分析问题 大要因 大要因 原因 原因 原因 原因 原因 原因 为什么会出错 大要因 大要因 原因 原因 原因 原因 分析问题 大要因 大要因 原因 原因 原因 原因 原因 原因 如何做不出错 对策研拟 要因分析 10 特 性 (1)列出问题 (2)决定大要因 特 性 呈60 °~ 80°角 (3.1)找出中要因 特 性 (3.2)找出小要因 如何绘制鱼骨图？（图解） (4)圈选要因 特 性 特 性 医生 护士 患者 环境 为何护士对心电监护仪报警处理时间较长 重视度不足 经验不足 参数设置与病情不符 说话声 门铃声 知识缺乏 病情变化 不理会 工作繁忙 不会识别 病情不熟 接诊其他患者 专业能力欠缺 不重视 严重性不明确 与医生沟通不到位 专业能力欠缺 导联线性能不佳 培训不到位 管理不到位 出汗影响黏贴 备皮不到位 不理解 意识障碍 烦躁 重视度不足 电话铃声 其他设备报警 空调声 区域分界不清 宣教不到位 病种不同 不了解 不理会 不会识别 不配合 无自理能力 声源不清 交接班不到位 培训不到位 医嘱不明确 质控项目不明确 12 按照80/20法则，解决20%的原因即可影响80%的结果，15*0.2=3 序号 原因 圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 合计 1 原因1 1 3 1 3 1 2 原因2 3 4 5 6 7 15