硬膜外血肿清除手术患者地护理.ppt

硬膜外血肿清除手术患者的护理 六盘水市人民医院外三科 颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最严重的继发病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%-50%。如不及时诊断处理，可进行性颅内压增高，形成脑疝危及生命。硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%，急性型(3天内)多见，也可是亚急性(4-12天)或慢性(大于22天)，多为直接暴力引起，多伴骨折。 硬膜外血肿按血肿发生部位分为幕上血肿和幕下血肿，幕上血肿出血源多为脑膜中动脉，其次为脑膜中静脉、静脉窦及板障血管破裂出血;颅后凹硬膜外血肿出血源多为静脉及板障血管破裂出血，有时为脑膜后动脉损伤所致。硬膜外血肿达到一定程度，引起颅内压增高出现脑疝，通过手术清除血肿，可以解除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿，提高治愈率和病后生存质量。急性硬膜外血肿多采用开颅血肿清除术，慢性硬膜外血肿多采用颅骨钻孔血肿抽吸术，提高此病的救治水平与护士对患者的护理密切相关。 一：临床表现 硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而 有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷—清醒—再昏迷。 1.意识障碍： 由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅 内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。 2.颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁 动 不安和四曲线的典型变化，即Cushing‘s反应，出现血压升高、脉 压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。 3.神经系统体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。 当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫， 应立即借助辅助检查定位。 二：护理 .1 手术前护理 护理人员要加强病情的观察，排除其它部位致命的复合伤，协助麻醉医师进行麻醉前检诊，进行ASA(美国麻醉医师协会安全评估)分级。 2病情的观察 （1）意识： 意识是颅脑外伤最重要的观察指标之一，意识障碍程度越深，表示颅脑损伤越重。患者受伤当时大部分有短暂意识障碍，入院后已由昏迷转为清醒，当颅内压增高，血肿压迫脑组织可出现剧烈头痛、频繁呕吐等颅内压增高的症状，随着出血量的不断增多和血肿不断扩大，病员意识障碍可发生进行性加重。并且常在再次昏迷前出现躁动不安。因此，对每一例脑外伤病人都应仔细观察意识状况，注意分析意识障碍的程度及发展趋势。 若病人由清醒逐渐转为嗜睡，由兴奋转为抑制或由安静转为躁动，对疼痛刺激反应迟钝时，均提示意识障碍加深，这时密切观察患者意识变化十分重要。“中间清醒期”是硬膜外血肿的临床特征，尤其是小儿、老年人因解剖生理特点，症状表现不典型，更应细致加以观察，不能把夜间昏迷加深误认为是“睡得很好”，耽误了继发损伤的早期诊断与治疗。应及时通知医生，尽早复查、明确诊断，及时处理。 （2）瞳孔： 瞳孔变化是评估颅脑外伤程度及病情变化的关键之一。由于急性硬膜外血肿主要以幕上颞区为常见好发部位，当血肿达到一定量时，易产生小脑幕切迹疝，引起瞳孔改变。较早地出现患侧动眼神经激惹症状，患侧瞳孔短暂缩小，对光反射迟钝。当血肿逐渐增大时，患侧瞳孔可呈进行性散大，对光反射迟钝以至消失。伤情急剧发展，短时间内即可转入脑疝晚期，出现双侧瞳孔散大。因此在病情观察中要认真观察瞳孔的动态变化。护士发现后及时报告医生，确诊脑疝并及时手术，挽救了患者生命。 （3）生命体征和颅内压： 生命体征不但反映颅脑损伤的轻重进展情况，同时也能反映有无其他合并伤的存在。如收缩压升高，脉搏慢而有力，呼吸慢而深大，可能是颅内压增高的代偿反应;当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰竭;枕骨骨折的患者，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。颅内压增高的最典型体征是头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿，观察生命体征显示颅内高压的代偿性变化：如出现呼吸缓慢深大，血压升