社区诊断基线调查表.doc

崇安区居民健康状况（慢病）基线调查表 编号： 1．AA县(区)：__ 2．AB乡镇（街道）：__ 3．AC村委（居委）：__ 4.AD调查对象：______ A． 一般情况 A1．姓名：____________ A2．电话号码：____________ A3．性别：____ ①男 ②女 A4．出生日期：______年____月 A5．本地居住年限：____ 年 A6．职业：____（离、退休人员填写从事时间最长的职业） ①国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人　②专业技术人员 ③办事人员和有关人员 ④商业/服务人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员 ⑦学生 ⑧家务、待业　 ⑨军人（警察） ⑩其他（请填写） A51. ___________ A7．文化程度：____ ①不识字 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专及以上 A8．婚姻状况：____ ①未婚 ②已婚 ③丧偶/离异 B．医疗保障情况 B1. 您主要就诊医院：____ ①省级 ②地市级 ③县级 ④乡级 ⑤村级 ⑥个体 B2. 医疗费主要支付方式：____ ①城镇职工医疗保险 ②城镇居民医疗保险 ③新型农村合作医疗保险 ④商业医疗保险 ⑤贫困求助 ⑥全公费 ⑦全自费 ⑨不清楚 B3. 最近一年个人医疗总费用： __ __ __ __ __元；B31. 其中自费：__ __ __ __ __元 C．家庭收入开支情况 　C1. 您家一年总收入是：__ __ __ __ __ __ 元 　C2. 您家一年饮食开销总支出是：__ __ __ __ __ 元 　C3. 您家用于饮食的支出占总支出的比例：__ __.__ % D．慢病史 您是否被医生确诊患有以下疾病? D1. 高血压：___ ①是 ②否（跳到D2） DlA. 确诊时间： ______年 ___月 DlB．您平时是否按医生要求规律服用降压药? ___ ①规律 ②不规律 ③一直不服药 D2. 冠心病：___ ①是 ②否（跳到D3） D2A. 确诊时间： ______年 ___月 D2B. 诊断类型：___ ①心绞痛 ②心肌梗塞 ③心律失常 ④其他或不详 D3．脑卒中 ：___ ①是 ②否（跳到D4） D3A. 确诊时间： ______年 ___月 D3B. 诊断类型：___ ①脑出血 ②脑梗塞(含脑血栓形成和脑栓塞) ③不详 D4．糖尿病：___ ①是 ②否（跳到D5） D4A. 确诊时间： ______年 ___月 D4B. 诊断类型：___ ① 1型 ② 2型 ③不详及其他糖尿病 D4C. 您平时是否按医生要求规律服用降糖药物? ___ ①规律 ②不规律 ③一直不服药 D5．恶性肿瘤：___ ①是 ②否（跳到D6） D5A. 确诊时间： ______年 ___月 D5B. 诊断类型：___ ①胃癌 ②食管癌 ③肝癌 ④肺癌 ⑤大肠癌 ⑥乳腺癌 ⑦宫颈癌 ⑧白血病 ⑨其它(请填写) D5B1. __________ D6．慢性阻塞性肺疾病：___ ①是 ②否（跳到D7） D6A. 确诊时间： ______年 ___月 D6B. 诊断类型：___ ①慢性支气管炎 ②肺气肿 D6C. 目前状况：___ ①基本控制 ②正在治疗 ③放弃治疗 D7．其它患病史：您是否被医生确诊患有以下疾病? （可多选，是＝l 否＝2 ） D7A. 支气管哮喘 ___ D7B. 肺心病 ___ D7C. 高脂血症 ___ D7D. 肥胖症 ___ D7E．慢性胃肠炎 ___ D7F．慢性肾炎 ___ D7G．甲亢 ___ D7H．胆结石 ___ D7I．慢性肝炎 ___ D7J．骨质疏松或骨折___ D7K. 老年痴呆或抑郁___ D7L．白内障 ___ D7M．贫血 ___ D7N. 其他 ___ E．家族史　 E1．高血压家族史：___ ①有 ②无 ⑨不清楚（②⑨跳到E2） E1A．父亲 ___ E1B．母亲 ___ 　 E1C．子女 ___ E1D．兄弟姐妹 ___ E2．冠心病家族史：___ ①有 ②无 ⑨不清楚（②⑨跳到E3） E2A．父亲 ___ E2B．母亲 ___ 　 E2C．子女 ___ E2D．兄弟姐妹 ___ E3．脑卒中家族史：___ ①有 ②无 ⑨不清楚（②⑨跳到E4） E