事故原因分析.ppt

川庆钻探工程有限公司重庆运输总公司长庆运输事业部 8.21事故原因分析 一、事故经过 8月21日，物流承包商外雇大卡车，车牌号为陕A52210，四轴解放大卡车，该车执行40562队（洲平23-24井至洲平31-26井）钻机搬迁，拉运F1600泥浆泵任务。21日下午2点5分，该车装载泥浆泵使用堵漏剂材料垫在大箱底板与泥浆泵之间防滑，未使用倒链和钢丝绳捆绑，井队用铁丝捆扎后驶离老井场，下午2点20分，该车在距离老井场1KM的陡下坡路段，由于驾驶员操作不 二、事发现场情况 事故发生路段为井场公路，该路段为长下坡并且有四个回头弯，事发地点为第四个下坡，右侧悬崖，左侧靠山，有效道路路面3.5米，单行道，坡度大，路面坑洼不平，晴朗天气。 当，泥浆泵发生前移，导致车辆第一、二桥和牌坊架等严重损坏，泥浆泵往左前方向滑动，靠在左边山壁上，导致泥浆泵高压管线变形和冷凝泵受到挤压。造成设备和车辆损坏的交通事故。 三、设备损坏情况 （一）泥浆泵损坏情况 由于泥浆泵往左前滑动，靠在左侧山崖上，造成泥浆泵高压管线变形和冷凝泵受到挤压。经济损失还在测算中。 （二）车辆损坏 车辆第一、二桥严重变形，骑马卡子断裂，钢板变形，工字梁受冲击需校正，大箱牌坊架受泥浆泵冲击损坏，大梁和直梁变形。经济损失待修理结束后才能完整统计。 四、事故原因分析 （一）直接原因 陕A52210 驾驶员在陡下坡路段重车（拉运泥浆泵特殊设备）行驶，未采用低速档加排气制动的方式，操作不当，导致车速过快，是发生事故的直接原因。 （二）间接原因 1、设备捆绑不牢固，未使用倒链钢丝绳捆绑设备，而是采用铁丝捆扎方式对设备进行固定。 2、设备与车箱底板之间的垫物不当，垫物未使 用草垫、棕垫等增大摩擦系数的物品，而是采用 颗粒状的堵漏剂，反而减小了摩擦系数。 3、吊车驾驶员责任心不强，在装载设备时候未要求驾驶员在车箱底板上增添有效防滑措施就将设备装车。 （三）管理原因 1、对承包商的安全监管和培训教育还不到位，驾驶员的安全操作技能有待进一步提高，对承包商的安全检查须进一步加强。 2、对承包商车辆管理不到位，导致承包商临时雇用地方车辆。 3、在拉运大件设备泥浆泵时，现场管理人员应选择有钢丝绳倒链的车辆装运设备（特殊情况的车辆应选择性的装货）。 4、现场管理人员安全监控不到位，因农民堵路，外出协调，离开老井场装车现场，致使老井场装车无管理人员监管。 五、事故教训 1、对承包商监管和教育培训不到位。事业部对承包商驾驶员，培训教育不足, 导致部份承包商驾驶员安全意识淡漠，未严格按照事业部安全要求执行任务，拉运大件能力欠缺。 2、对承包商车辆和驾驶员管理不到位。承包商随意更换车辆和驾驶员，随意雇用地方车辆，导致承包商驾驶员未接受事业部完整安全教育培训，驾驶员安全操作技能欠缺，车辆技术状况不佳。 3、大件拉运车辆选择失误。现场管理人员在钻机搬迁现场未坚持选用有捆绳捆具的车辆拉运的规定，而是选用了临时外雇车辆拉运泥浆泵。 4、老井场装车无管理人员监控。钻机搬迁现场管理人员因处理农民堵路事件离开老井场，致使装车无人监管。 5、设备捆绑不牢固。承包商未按事业部规定，使用倒链和钢丝绳捆绑设备。 6、设备与车箱底板之间的垫物不当。驾驶员采用颗粒状的堵漏剂垫在设备和车箱底板之间，未起到增大摩擦系数作用，反而减小摩擦系数。 7、吊车驾驶员责任心不强。在卡车驾驶员未使用草垫、棕垫等防滑垫物的情况下直接装车。 六、下一步措施 事故发生后，事业部高度重视、认真组织了调查和分析，何助理要求事业部全体员工要深刻汲取教训，提高对安全工作的认识，尤其是通过这起事故暴露出我们多方面的的管理问题，一定要引起事业部管理人员的反思。要举一反三增添措施，从根本上杜绝类似事故的发生。 1、事业部将持续开展的“打非治违”活动，针对这起事故，组织全体员工召开专题分析会，坚持“四不放过”的原则，认真分析查找深层次的管理原因，进一步加强钻机搬迁现场安全管控。 2、事业部将进一步强化承包商管理，使用承包商考核机制，加大承包商制度管理、安全教育培训等工作落到实处。同时，事业部定期组织承包商管理人员和驾驶员进行安全教育和培训工作，确保承包商队伍安全执行力得到提升。 3、进一步强化承包商车辆和驾驶员管理，对承包商车辆和驾驶员的进出进行管控，每月向事业部生产办上报车辆和人员情况，驾驶员和车辆进 出事业部，须报事业部审批，杜绝承包商随意在外雇用车辆进入事业部市场。 4、大件拉运车辆选择原则上选用自有车辆执行任务，如遇特殊情况，必须对承包商驾驶员进行安全交代或选择管理人员押车，确保运行安全。 5、钻机搬迁现场，新老井场必须有管理