妊娠期肝内胆汁淤积症 (2).ppt

妊娠期肝内胆汁淤积症的护理  合肥市第一人民医院产科 实习生—孙丽 指导老师—杨青青 目录 病历导入 定义及影响 病因及病理变化 临床表现 处理原则 护理评估及护理诊断 预期目标及护理措施 护理评价 病历导入 肖燕，女，因“孕39+6周，无产兆”入院，既往月经规则，经期5天/周期30天。LMP：10.2.2，EDC：10.11.9。产检：宫高31cm，腹围：98cm，胎方位：LOA；胎心136次/分，宫缩无；先露头；先露高低高浮，胎膜未破，估计胎儿大小3000g。入院查胆酸高，因“妊娠期肝内胆汁淤积症，骨盆陈旧性骨折”入院，入院两天后，家人坚决要求急诊手术，予以相关术前准备。 术前诊断：G2P0，孕40+1周待产LOA；妊娠期肝内胆汁淤积症；骨盆陈旧性骨折。 妊娠期肝内胆汁淤积症-定义及影响 定义：妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种重要的妊娠期并发症，是妊娠中、晚期特发性疾病。临床以皮肤瘙痒、黄疸和病理上胆汁淤积为特征，主要危及胎儿使围生儿发病率和死亡率增高，其发病与雌激素和遗传有密切关系。 影响：流产、早产、胎儿窘迫、死产及产后出血等。 妊娠期肝内胆汁淤积症-病因 病因：ICP的病因尚不清楚，根据其发病特征，流行病学和遗传学特点可能与高雌激素水平、遗传和环境等因素有关。 1，雌激素与ICP：妊娠期胎盘合成雌激素，致使孕妇体内雌激素水平大幅度提高，且实验室研究提示雌激素可使Na+、K+-ATP酶活性降低，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜流动性降低，使胆汁流出受阻；同时，雌激素改变肝细胞蛋白质的合成，导致胆汁回流增加。上述综合作用导致ICP的发生。 妊娠期肝内胆汁淤积症-病因 另外，实验室研究显示ICP孕妇血中雌激素与正常妊娠一样平行增加，且雌、孕激素的合成是正常的这说明雌激素不是ICP治病的唯一因素，可能是刺激素代谢异常及妊娠期肝脏对生理性增加的雌激素敏感性过高引起。 2，遗传与环境因素：遗传学研究发现，母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中，ICP的发生率明显增加，符合孟德尔优势遗传规律。 3．药物　妊娠期用药如氯丙嗪、地西泮、硫脲嘧啶、呋喃坦啶、磺胺类、吲哚美辛（消炎痛）等亦可能诱发ICP。 妊娠期肝内胆汁淤积症-病理变化 病理变化 1，肝脏：光镜下肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性表现，仅在肝小叶中央区有些肝小管内可见胆汁淤积及胆栓形成，小叶中央区的肝细胞含有色素，并可见嗜碱性的颗粒聚集。由于病变不明显有时可被忽略。 电镜下细胞结构完整，毛细胆管扩张，微绒毛扭曲、水肿或消失。 2，胎盘：滋养细胞肿胀，绒毛基质水肿及间隙缩小，绒毛板及羊膜有胆盐沉积。 妊娠期肝内胆汁淤积症-临床表现 临床表现： ICP孕妇因母体脂溶性维生素K吸收减少，肝脏合成凝血因子减少，导致产后出血发生率增加；由于母血中胆汁酸含量过高，引起子宫平滑肌收缩导致流产、早产发生率增加；胎盘病理改变使胎盘功能低下，导致胎儿宫内窘迫、生长受限、死胎、死产的发生率均明显升高；此外还可引起新生儿颅内出血及新生儿神经系统后遗症等。 ICP在妊娠中、晚期出现瘙痒，或瘙痒与黄疽同时共存，分娩后迅速消失。 妊娠期肝内胆汁淤积症-临床表现 1．瘙痒 皮肤瘙痒是首先出现的症状，常发生于妊娠28-30周，亦有极少数患者在妊娠 12周左右出现瘙痒症状。瘙痒常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。瘙痒程度不一，可自轻度瘙痒至重度瘙痒，个别因重度瘙痒引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。另外，大多数患者在分娩后数小时或数日内迅速消失，少数在一周或以上消失。 妊娠期肝内胆汁淤积症-临床表现 2，黄疸 20%-50%的患者于瘙痒发生后的数日至数周内（平均为2周）出现黄疽，黄疸程度一般较轻，有时仅巩膜黄染，同时伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血症的表现，分娩后数日内消失，个别可持续走产后1月以上。ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后密切相关，有黄疸者的羊水污染、新生儿窒息和围生儿死亡率明显增加。 妊娠期肝内胆汁淤积症-临床表现 3，其他症状和体征：瘙痒严重时可有失眠和情绪上的改变，四肢皮肤可见抓痕。少部分患者可伴有恶心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。临床可无急、慢性肝病体征，肝大但质软，可有轻微压痛。 妊娠期肝内胆汁淤积症-处理原则 积极缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平等对症处理；加强胎儿宫内状况及母亲监护，适时终止妊娠以改善妊娠结局。由于目前尚无特殊治疗方法，临