妊娠期血栓栓塞疾病.ppt

妊娠期血栓栓塞疾病 北京协和医院产科 边旭明 前言 定义 血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。PE与 DVT是同一疾病的不同发展阶段。 前言 血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要 原因。 孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾 病风险较高的时期，风险是同龄非孕妇的5倍。 妊娠相关的静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的发生 率为1/3000-1/1000次妊娠。 前言 未治疗的死亡率可达30 %，而经治疗患者的 死亡率为3 % 。 5～15％的患者在以后的妊娠中再次发生该病。 对妊娠期或产褥期发生DVT的妇女进行了10年 随访，仅24％无症状，其他病人主诉腿肿胀、 静脉曲张、皮肤变色，甚至腿部溃疡。 病理生理 深静脉血栓的临床表现与诊断 肺栓塞的临床表现与诊断 处理 病理生理 血栓的形成 妊娠期的生理改变 妊娠期高凝状态 妊娠期静脉回流障碍 孕酮的作用 遗传缺陷 其他高危因素 血栓的形成 血栓形成的Virchow 三大要素： 血流改变 血管损伤 血液成分改变 血栓形成示意图 血管内膜粗糙，血小板粘集，使局部血流形成漩涡 血栓形成示意图 血小板继续粘集形成小梁，小梁周围有白细胞粘附 血栓形成示意图 小梁间形成纤维素网，网眼中充满红细胞 血栓形成示意图 血管腔阻塞，血栓形成 妊娠期生理改变 妊娠期高凝状态 妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低， 孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。 在妊娠期间，凝血酶原时间缩短，抗凝血酶III 水平下降，凝血酶生成增加，对内源性抗凝物 （C蛋白）的抵抗增加，辅助因子(S蛋白)浓度降低， 以上均导致了高凝状态。 妊娠期生理改变 妊娠期静脉回流障碍 由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉 回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损， 可导致血栓形成。 左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而延长， 因此，左下肢血栓形成较右侧多见。 妊娠期生理改变 孕酮的作用 孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下肢静脉 发生淤血，增加深静脉血栓形成的可能性。 遗传缺陷 女性具有血栓性疾病的遗传缺陷，更易发生高凝状 况，可反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶 III、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶 酸还原酶(MTHFR)变异等，狼疮抗凝物（LA)或心磷脂 抗体(ACL)的存在都与C蛋白的激活下降有关。 血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也可提示血栓症的可能。 其他高危因素 与DVT和PE发生有关的产科高危因素 卧床时间较长（先兆早产或先兆子痫） 出血 器械或手术助产 多产 产妇年龄大于35岁 表 孕期及产褥期发生静脉血栓性疾病的高危因素 ———————————————————————————— 遗传性血栓形成倾向 因子V Leiden突变 G20210A凝血素基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 C677T MTHFR突变（高办胱氨酸血症） 抗磷脂抗体，狼疮抗凝物 既往VTE史 心脏机械瓣 剖宫产（仅在产后危险增加） 先兆子痫（仅在产后危险增加） ———————————————————————————— 病理生理 孕期DVT和PE的发生可能是遗传因素和后天 高危因素共同作用的结果。 研究提示，产前DVT发生和产后血栓的发生 率相当，PE在产后发生的几率最高，尤其是 剖宫产后。 病理生理 D-二聚体 纤维蛋白被纤维蛋白溶酶溶解后形成D-二聚 体，在整个孕期D-二聚体增加，在分娩及产后 的一段时间仍维持较高水平。