小儿腹腔镜手术的麻醉.ppt

麻醉处理—并发症 气栓 皮下气肿 气胸 纵隔与心包积气 胃内容物误吸 麻醉处理—并发症—气栓 实验证明CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细血管膜吸收 大量CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停，胸前壁听诊闻及水车样杂音。 处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓，心跳骤停病人行心肺复苏。 麻醉处理—并发症—皮下气肿 一般发生在充气后30min左右 当出现PETCO2升高经过度通气不能下降，以及SpO2下降，同时存在颈部、胸壁有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时应考虑皮下气肿。 多数是由于建立人工气腹时，穿刺针针尖仍停留在腹壁组织中，气体注入到腹壁之间的空隙所致。 麻醉处理—并发症—皮下气肿 处理：先排除气胸、纵隔与心包积气，皮下气肿患儿使用粗针排气，过度通气。术毕应在PaCO2恢复正常后再拔除气管导管。 麻醉处理—并发症—气胸 由于小儿膈肌裂孔存在，手术撕裂等因素可导致腹腔CO2进入胸腔 术中CO2气腹时间过长，为保证通气量而增大压力造成张力性气胸 主要表现为SpO2下降，气胸侧呼吸音降低，同时可能伴有皮下气肿。 大量气胸或出现低氧血症时立即应解除气腹，同时施行胸腔闭式引流。 麻醉处理—并发症—纵隔与心包积气 考虑患儿有气胸可能时应常规术中摄片，往往可以发现纵隔与心包积气。必要时可以心包穿刺或胸骨上凹皮肤穿刺。 麻醉处理—并发症—胃内容物误吸 预防术前应禁食6小时以上，术中持续胃管吸引。 小结 评估：禁忌 监测：PETCO2 ABP 血气分析 麻醉管理：循环 呼吸 酸中毒 拔管： PETCO2 ABP 血气指标 * * 小儿腹腔镜手术的麻醉 宁夏医科大学总医院麻醉科 高玉华 发展背景 ★ 1901年Kelling首次给狗进行腹腔镜检查? ★同年Jacl Baeus在人身上用膀胱镜进行检查? ★此后70余年腔镜技术主要由妇产科医生应用和报道 ? ?? ★1973年Gans应用腹腔镜诊断新生儿胆道闭锁和性腺发育不全，标志着小儿腔镜的起步 ?? ★近十年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小 我院的儿童腹腔镜手术 适应症--诊断 肝、脾、肠活检 胆管造影 肿瘤活检 腹股沟探查 腹腔探查 适应症--治疗 幽门环肌切开 胆囊切除 胆总管扩张根治 阑尾切除 Meckel憩室切除 脾切除 肠套复位 精索静脉曲张切除 胃底折叠 肾脏手术( 辅助巨结肠根治 卵巢囊肿切除 小儿腹腔镜手术特殊要求 小儿各年龄组的特殊仪器和设备 小儿腹腔内面积、容量小，腹壁薄弱，放置套管、套针及腹腔镜时易损伤内脏 新生儿期，气腹可引发肺动脉压力的反 应性增高，导致卵圆孔和动脉导管开放， 引起右向左分流 禁忌症 先天性心脏病 凝血功能障碍 严重外伤性气胸 肠梗阻 大量腹水 腹部巨大肿块 严重的脊柱畸形 慢性阻塞性肺病 颅内占位性病变 生理功能的影响--呼吸功能 人工气腹 CO2 优点：不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。 缺点：包括呼吸动力学改变﹑肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。 生理功能的影响--呼吸功能 肺顺应性和功能残气量 CO2内环境 对氧合的影响 生理功能的影响--呼吸功能 膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低20%－50％。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达50% 体位：有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约43％，头高位时即时降低32％-48％ 肺顺应性和功能残气量 生理功能的影响--呼吸功能 CO2内环境 致V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症 小儿气腹初期30分钟，肺内CO2量增加约30%，潮气量需要增加12%～16%才能维持PaCO2正常 PETCO2监测可以间接反映PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差3～6mmHg 生理功能的影响--呼吸功能 当心脏指数降低，影响氧运输 伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。 对氧合的影响 生理功能的影响—循环功能 气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加，10-15min后部分恢复（体位，腹内压增高，神经内分泌反应，CO2吸收等协同作用） 气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血CRP也有明显上升 长时间CO2气腹，由于CO2的吸收，可发生高碳酸血症 高碳酸血症使平均动脉压升高，血