山大二院医务科评审报告.ppt

创建三级甲等综合性医院 工作体会 医务部 汇 报 提 纲 初衷 1 2 准备 一、初衷：历次洗礼 医疗质量管理效益年 医院管理年 大型医院巡查 医疗质量万里行 平安医院 百姓放心医院 量的积累 质的飞跃 ISO9000 JCI 等级评审 二、扎实有效的创建活动 2010.07-2011.07——解读评审标准阶段 2011.07-2011.08——学习动员、自查整改阶段 2011.08-2011.09——整改提高阶段 2011.09-2011.10——督查促进阶段 2011.10-2011.11——查缺补漏阶段 2011.11.10、2011.11.11——准备“迎评”阶段 98项 三级管理体系：医院 部门 科室 组织体系 （一）健全组织、明确职责、奖惩到位 目标体系 质量保证制度 诊疗指南，操作规程，医疗制度（270项） 监管机制 科室上报 部门检查及指标分析 院级检查及指标分析 投诉、举报 院务会汇报（月、年） 科主任例会通报（月） 奖惩办法 量化到个人、医疗组、科室 奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核 为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作方案，明确了工作目标，成立了以书记、院长任组长的“迎评”工作领导小组 ，下设等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评”工作领导小组下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，各司其职，各负其责。 1、制订《迎接医院等级评审工作方案》 医院“迎评”工作领导小组 医疗服务管理组 医疗质量管理组 行政后勤管理组 教学科研管理组 各科室、护理单元 院领导、职能部门 等级评审联络员 医院质量与安全管理委员会 医疗质量与安全管理委员会 医务部 病案质量管理委员会 输血管理委员会 药事管理和药物治疗委员会 伦理委员会 放射防护安全管理委员会 护理质量管理委员会 医院感染管理委员会 设备管理委员会 消防安全委员会 护理部 感染管理科 设备部 保卫部 各科室和护理单元质量与安全管理小组 质量管理办公室 2、完善医疗质量与 安全管理组织 3、奖惩规定 等级评审奖惩办法 签订责任状 奖惩 制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度，不断加强制度建设和创新，仅医疗制度就修订了200余项。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到15项。同时加大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。 （二）全面梳理、修订各项制度，加大落实力度 核心制度 应急预案 各类流程 100%知晓内容 应知应会 人人过关 （三）抓好重点 单病种 临床路径管理 危急值 抗菌药物管理 围手术期管理 医疗投诉管理 不良事件管理 …… 病案质量管理 重点工作 单病种 临床路径 成人社区 获得性肺炎 脑梗死 心力衰竭 膝关节置换 儿童肺炎 老年性白内障 急性心肌梗死 急性左心衰竭 2型糖尿病 垂体腺瘤 腹股沟疝 声带息肉 卵巢良性囊肿 急性心肌梗死 支气管肺炎 ……共30种 临床路径 冠心病 有效降低平均住院日 有效降低人均费用 病种质量管理 电子化 表单 纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者 单病种+临床路径 通过近年来的持续管理和2011年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日趋规范，从 2011年9月住院患者抗菌药物使用强度（平均DDD值）为41.65，基本达到卫生部要求。 抗菌药物使用日趋规范 近3年药品收入占业务收入比例逐年下降，2011年前三季度均值为40.74%。 药品收入比例不断降低 手术分级 + 三方核查 + 风险评估 = 手术安全保单 手术分级管理，实施动态管理和分级授权 制订了《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》 目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序 2010年4月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施 用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。 2011年3月15日全院除产科外，各临床科室正式施行住院患者电子病历管理。为加强电子病历质量，医院根据