多发伤+++复合伤.ppt

多发伤 复合伤 东阳市人民医院急诊科 沈丹芳 病例简介 患者女性,40岁,因被人刀砍伤头面部及全身多处流血不止并从四楼高处扔下十余分钟入抢。 入抢时测T不升，P 165次/分，R 16次/分，BP测不到，神志清楚，面色苍白，表情淡漠，头部多处皮肤裂伤流血，左上眼脸、眉弓约3cm长皮肤裂伤，左侧下颌皮肤裂伤约长10cm出血止，四肢湿冷，双手多处刀砍伤处流血不止，左胸部压痛明显，双肺呼吸音减弱，左上腹痛明显，腹略胀，轻度反跳痛，肠鸣音可闻及，骨盆挤压试验阳性，左髋部肿胀压痛。 辅助检查 B超示盆腔少量积液,床边拍片示左侧多发肋骨骨折, 骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。 CT检查示：左额骨骨折，左侧膈疝，左侧多发肋骨骨折，双侧液气胸，双侧肺挫伤。后腹膜血肿，盆腔积血。左侧髂肌肿胀，骶骨骨折，左侧骶骨翼骨折，左髂骨多发骨折，左侧髋臼骨折，双侧耻骨上下支骨折，左侧股骨颈粉碎性骨折。 通过急诊室处理后直接送手术室行开放性颅脑伤清创、广泛头皮裂伤清创缝合术，双侧胸腔闭式引流，左侧膈疝修补术，清创缝合术，双手多处刀砍伤清创缝合术各专科同时手术。术后患者相继转入ICU、骨科，胸外科、血管外科治疗，两个月后治愈出院。 （一）多发伤 1)定义： 多发伤是指在同一致伤因素的作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危机生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。 2)我国创伤发生现状 我国每年创伤致死数十万人，伤数百万人 1957年，创伤居死亡原因第9位，1975年居第7位，1995年居第4位 以交通事故为例，1951～1999年，年死亡人数由852人增至83529人，年受伤人数由5159人增至286080人，分别增加97倍和54倍 1996年因车祸死亡73655人，是1990的1.49倍 2003年交通事故伤494174人，死亡104372人 近5年交通事故死亡人数每年增加10% 3）Golden Hour 创伤后1小时是挽救生命，减少致残的“黄金时间” 主要取决于急救系统反应速度 日本东京 5.5min 巴西圣保罗 5-8min 美国西雅图 5min以内 北京 16min 上海急救中心15min以内 国内其他大部分城市1h以上 4）临床特点 生理功能紊乱严重 常累及脑、心、肺、肝、肾、肠胃、血管等重要脏器，可直接造成组织器官结构及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌流状态与缺氧等病理生理变化，多伴随强烈的全身炎症反应和应激反应，以及脓毒症等可引起组织器官的激发性损害。如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能不全综合症（MODS）。 死亡率高 死亡分为三个高峰：①第一高峰出现在伤后数分钟内，死亡原因主要为脑、脑干、高位颈髓的严重创伤或心脏、大动脉撕裂伤等。②第二死亡高峰出现在伤后6-8小时内，原因为脑内、硬脑膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆骨折致大出血，如抢救及时，大部分可免于死亡。③第三死亡高峰出现在伤后数天或数周内，主要原因为创伤后引起严重感染和器官功能衰竭 休克发生率高 严重多发伤因损伤广泛而严重，失血量大，休克发生率高，休克的发生原因主要为失血性休克，也可因胸部创伤、心包压塞、心肌损伤引起心源性休克。 严重低氧血症 严重多发伤早期低氧血症发生率可高达90%。严重创伤常合并休克，另一方面内源性扩血管物质明显增加，如PGI、腺苷、组胺、缓激肽、一氧化氮等，NO为作用最强的扩血管物质。机体在释放扩血管物质的同时也释放大量的缩血管物质，如血栓素（TXA）、血管紧张素、内皮素-1等，以内皮素-1缩血管作用最强烈。从而产生血管舒缩功能障碍。一方面是短路血管大量开放并产生低阻，另一方面是微循环闭塞而导致细胞营养障碍。同时血管通透性增强，血管通透性增强将导致组织和器官水肿、单位体积血管床数量减少、氧弥散增加，从而导致或加重细胞缺氧。 容易漏诊及误诊 由于严重多发伤受损伤部位多，加上开放性创伤与闭合性创伤同时存在，明显创伤与隐匿创伤共存，且大多数伤员伤势严重不能自诉伤情，容易发生漏诊与误诊，漏诊率一般为12%-15%。 处理矛盾多 严重多发性创伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累及脏器或深部组织不同，故对危及生命的创伤处理重点和先后次序不一样，有时几个部位的创伤都很严重，处理顺序上就可能发生矛盾。如大的创面和活动性出血，常容易引起重视并作早期处理，而忽略了腹内实质脏器损伤的处理。腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效血容量及组织灌流，又要立即手术止血，对严重伤员既要处理其原发损伤，又要兼顾伤员的全身情况，减轻其继发性病理损害。 并