心衰的血液净化治疗2017.3.13.ppt

血液净化(blood purification) 指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。 ? 2008, Gambro * 血液透析（hemodialysis, HD） 血液滤过（hemofiltration, HF） 血液透析滤过（hemodiafiltration, HDF） 血液灌流（hemoperfusion, HP） 血浆置换(plasma exchange, PE) 免疫吸附（ImmunoAdsorption） 脂蛋白分离/吸附 间断血液净化IBP CAVHD/CVVHD CAVH /CVVH CAVHDF/CVVHDF A-VSCUF/V-VSCUF CHFD CPFA HVHF 连续血液净化CBP 血液净化方式 半透膜是绝大多数血液净化治疗的基础。 半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和其他溶质则予以保留。 半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。 临床实践中，为了增大半透膜的面积，通常把膜制作成中空的纤维丝。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过治疗用液体。 ? 2008, Gambro 半透膜 血流 透析液流 透析液流 血流 ? 2008, Gambro * 透析器 中空纤维膜 封口胶 血液输入 废液流出 透析液输入 血液流出 外部 (透析液) 内部 (血液) 横截面 ? 2008, Gambro 透析器 分子/ 溶质转运机理 扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection 吸附作用 Adsorption 液体转运机理 超滤作用 Ultrafiltration ? 2008, Gambro * 血液净化基本原理 扩 散 对 流 吸 附 500 5000 50000 水分—超滤 压力 + - + - + - 压力 e s 血液净化基本原理 弥散是通过浓度梯度的作用溶质分子穿过膜的运动。溶质从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 ，直到膜两侧的溶质浓度相等。 弥散与透析 血液透析就是基于这一原理发展而来，血液在空心纤维内流动，透析液在空心纤维外流动，溶质从血液侧经过空心纤维膜向透析液侧运动迁移。为了使得弥散容易发生，膜的另一侧需要反向流动另一种液体。 其清除效应主要与溶质的浓度梯度、半透膜的表面积、溶质的分子量相关。 弥散与透析 弥散与透析 伴有水移动的溶质拖曳现象 对流是在外力下，整个溶液迁移的过程。这种外力不是浓度差，而是力学强度差，如压力差。 血液滤过即是通过透析膜将血液和透析液分开，半透膜两侧予以一定的压力差，血液中的水分在负压吸引下由血液侧对流迁移至透析液侧，血液中的代谢废物也随水分的迁移从血液进入透析液。 对流与滤过 中小溶质分子均以相同的速度随水分子被清除，且清除率相同。 对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质的筛系数(SC)及膜两侧净压力差，与分子量大小无关。筛系数是与超滤液中溶质的浓度有关的一个参数，反映了膜的多孔性以及不同大小孔径在膜的分布。 对流与滤过 血泵 肾小球滤过 原尿 置换液 滤过液，相当于原尿 肾小球 滤过液 * 水分及大部分中小分子溶质 优势：可以清除中分子毒素，更好的模拟肾脏生理功能，血流动力学影响小。 缺点：成本高，临床使用的置换液量小，对小分子毒素的相对应用效果不及血液透析。 对流与滤过 许多材料表面带不同的基团，在电荷或分子间力的作用下，可以吸附许多物质。如蛋白结合性药物、毒素、内毒素、免疫因子、补体和β2微球蛋白等。 将这些具有吸附作用的材料制成含有大、中和微孔的孔道结构，形成具有微孔结构的球形吸附材料，获得相当大的比表面，再以微囊包膜。 吸附与灌流 由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水， 必须由透析机来控制负压,以超过滤脱水。 Time Pressure 超滤 正 压 (推) 负 压 (拉) TMP 跨膜压TMP，即膜两侧的压力差，包括透析器内血液侧的正压和透析液侧的负压 超滤 通过对流作用所清除的溶质量取决于超滤出来的容量。 超滤容量 对流：溶质 超滤：水 在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。 超滤与对流 大 分 子 血脂（LDL、HDL） 血液灌流 血浆置换 血液吸附 蛋白（免疫复合物、白蛋白） 中 分 子 内毒素、细胞因子 血液滤过 化学毒物 胆红素 小 分 子 BUN、Cr 血液透析 GLU 电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3) 水份 血液净化的抗凝剂（最小剂量维持HD正常运行） 1、肝素---抗凝良好，易出血、血小板减少 2、低分子肝素---↓血