急性脑卒中诊治策略.ppt

那么，对于卒中，第一时间在哪里？ * 2013年美国《急性缺血性卒中早期治疗指南》提到卒中急救流程中三个目标时间：1)患者到达急诊、接触首诊医生，目标值在 10 分钟内; 2) 患者到达急诊开始 CT 扫描，目标值 15 分钟内; 3) 患者到达急诊开始溶栓治疗，目标值在 60分钟内。但是在我国目前现有的医疗条件和医疗体制下，目标时间内完成治疗存在非常大的难度。 * 2009年美国脑梗死患者rt-pa溶栓治疗率为3.4%-5.2%，中国国家卒中数据库CNSR表明，中国的rt-pa溶栓治疗率为1.6%。那么，在第一时间，未得到溶栓治疗的98.4%的卒中患者何去何从呢？ * 由此需要我们思考的是，第一时间，我们应该做什么？ * 我们都知道，缺血，是脑卒中损伤的始动因素。当半暗带的CBF高于50%时，只有5%会发展为梗死区；当半暗带CBF低于25%时，95%以上都会发展为梗死区。《中国脑血管病防治指南》中强调：改善脑血循环，恢复脑血流灌注是治疗重心。 * 半暗带存活比例也随时间流逝而减少。 * 下面这两张图反映的就是不同患者血管和血流再通情况的差异。在上方的图中，闭塞的血管得到再通，其下游血流也得到迅速的恢复；但在下方图中，患者右侧大脑中动脉闭塞后，一直未能再通，但血流从大脑前动脉，经软脑膜吻合支逐步灌流到大脑中动脉的远端，使大脑中动脉责任区的血流灌注得到一定程度的改善。 目前在急性期治疗中，被普遍认可的是应用溶栓实现血管再通，但是2009年美国脑梗死患者rtPA溶栓治疗率为3.4%-5.2%，中国国家卒中数据库（CNSR）表明，中国rtPA溶栓治疗率为1.6%。那么，在第一时间，未得到溶栓治疗的98.4%的患者何去何从呢？ * 改善脑血循环的措施除溶栓外主要集中在侧枝循环和微循环，同时还要关注再灌注损伤的问题。 * 图片中血管分支为示意图，不代表真实血管的分支层级； B是branch（分支）的缩写，B0段指大脑前（中）动脉的主干段，B1段指大脑前（中）动脉的1级分支，B2段指大脑前（中）动脉的2级分支，以此类推； 以B3段血管代表软脑膜血管，大脑前动脉B3段与大脑中动脉B3段之间的血管吻合支为软脑膜吻合支； 未吻合软脑膜血管下游通过毛细血管网与静脉相通（图中未展示）。 * 急性缺血性卒中动脉内溶栓后出血转化风险与侧支循环的关系在2009年也有国外文章报道。该研究发现，急性缺血性卒中患者的软脑膜侧支循环功能会影响到患者在动脉内溶栓后出血转化的风险。 * 在中国一类新药很少，特别在神经系统疾病中更是屈指可数。新中国至今仅3个神经系统疾病治疗用一类新药。另外，从全球范围来看，从化合物筛选开始，大约10000个化合物最终1个可以批准上市，可见一类新药的成药之路还是非常困难的。 * 多年临床和基础研究显示，恩必普可以通过恢复软脑膜微动脉血管管径、提高脑血管反应性、增加缺血区软脑膜微动脉的血流速度、促进血管新生，来改善侧支循环。 * 恩必普能通过保护血管结构完整、降低内皮素含量、升高NO含量调节血管功能，来改善微循环。 * 综上所述，恩必普能够开放侧支循环、改善微循环，从而达到改善脑血流灌注的目的。这恰恰符合血管未通的情况下，第一时间促进血流再通的治疗策略。 * 多年基础试验证实，恩必普可以保护线粒体结构完整；通过提高线粒体ATP酶活性、提高线粒体复合酶IV活性、维持线粒体膜电位稳定性来改善线粒体功能；通过减少线粒体Caspase3的激活来抑制神经细胞凋亡。 * * * 在2005年的中国脑血管病防治指南中指出，脑……灌注压，并且无论是美国ASA的指南，还是欧洲ESO的指南中，都将改善脑血流灌注做为主要的治疗策略。同时神经保护剂作用的发挥也依赖于血流运输到缺血组织。 改善脑血流灌注有三条主要途径：溶解血栓，改善血液流变学和开启侧支循环。溶栓药物由于治疗时间窗的限制，临床上能获益的卒中患者很少；而抗血小板药物，抗凝药物等因针对的是凝血-纤溶等作用点，急性期内对血管的作用有限，因此其改善血液流变学，预防血栓扩大或再次复发的意义更大。而侧支循环的开启是脑梗死发生后机体自发的内源性救护机制，并贯穿在整个疾病过程中，用凯力康促进侧支循环的开启和功能，是一条改善脑缺血区血流灌注的新途径。 * 1.掌握短暂性脑缺血发作的临床特点和治疗原则。 第三节 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是指由于某种因素造成的脑动脉一过性供血不足，引起局灶性神经功能缺损，出现相应的症状和体征。一般症状持续时间为数分钟到数小时，可反复发作，24 h内完全恢复。目前的临床研究结果对传统的TIA概念提出了挑战，据统计97％的TIA患者在3 h内症状缓解，症状持续超过3 h的TIA患者中95％可有影