病历与病历质控[1]2.pptVIP

病历与病历质控;一、病历和病案的概念;二、病历的作用与意义;3.在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。 4.在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。 5.在科研方面 医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的发展。研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新发现病例的发生、发展，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。 6.在医院管理方面 病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医院管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。 ;7.在法律方面 （1）病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。 （2）为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的依据。 （3）病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。 （4）对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。 （5）病历记录是司法鉴定、劳动能力鉴定、保险公司赔付等不可或缺的依据。 8.在医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。;(二)病历的意义 从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作，书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观标准之一，一份病历书写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文学修养，法律意识，对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。 老一辈临床医学家张孝骞教授曾说过“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 ;三、病历书写的原则和基本要求;（二）病历书写的基本要求 1.病历必须按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺 序。 2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、异常的化验结 果及取消医嘱用红笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。语句中的数字一律用阿拉伯数字书写。 5.病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6. 病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受其进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰可辨。; 8.病历书写要在规定的时间内完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9.每页用纸须填写患者姓名、住院号、床号等眉栏信息，标注页码。 10.各项记录有时间，记录年、月、日、时，急诊、抢救、手术等记录至分钟。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 11.各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辨。 12.各项检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果报告后24小时内归入