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临床路径知识培训 ——刘辛燕 什么是临床路径 临床路径是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以提高医疗质量和保障医疗安全为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。 临床路径的起源及发展 20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS） 。 该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。 在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。 结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。 此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进 （CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（Clinical Pathways CP）。 世界性地开展临床路径经历了4个阶段： 第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径； 第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用； 第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国； 第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。 我国临床路径发展情况 台湾在1995年推行了健康保险制度， 病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付,转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。 医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾开展起来，3～4年的时间中都取得了很好的效果。 2001以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。 2009年3月27日由卫生部医政司下发8个病种临床路径征求意见函。此后，逐步下发各临床专业不同病种临床路径征求意见函。2009年12月8日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。 2010年临床路径工作在全国大部分省市开始实施试点。北京、辽宁、吉林、上海、江苏、山东、河南、广东、四川、贵州、云南、甘肃12个省（市）作为指定试点省份。 临床路径在医疗活动中的价值 临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大量病例尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。 临床路径对医务人员的意义 成效 2007年美国心脏学会应用临床路径的效果分析： ◆降低平均住院日（ALOS）与死亡率； ◆提高病人对服务的满意； ◆提高医院的知名度与病人流量； ◆在经济效益上能够达到每个符合路径病人节省一千美元的效果。 美国Providence Medical Center（普罗维登斯医学中心）骨科从1995年对全关节形成术(total knee arthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比，平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37% 临床路径在我科的实施情况 我院于2010年开始进行临床路径试点，我科选择3个病种（支原体肺炎、轮状病毒性肠炎、母婴ABO血型不合性溶血）进行临床路径管理，但效果不尽人意。 3个病种临床路径实施方案及表单H:\科内管理文件\科内培训\儿科4个临床路径.docx 临床路径在临床工作中的实施程序 临床路径相关考核指标 入径数：指实际进入临床路径管理的病例数。 变异：指假设的标准临床路径与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。 总数：指符合试点病种临床路径管理纳入标准的总病例数。 入径率 = 入径数/总数； 入径后完成率 = 完成数/入径数。 * 2015 1 3 2 什么是临床路径 临床路径的起源及发展 临床路径在医疗管理中的价值 4 临床路径在临床工作中的实施程序 传统诊疗模式和临床路径管理的差异