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日 间 手 术 麻 醉 南京中医药大学附属医院麻醉科 崔苏扬 一、日间手术的由来与背景： （一）背景 日间手术（day surgery）有多种称谓，如：门诊手术（outpatient surgery）、非住院手术（surgical day case）等。是指病人以择期而非常规的住院方式接受手术或侵入性检查。 门诊手术的麻醉随着1984年美国门诊麻醉协会（Society for Ambulalory Anesthesia，SAMBA）的成立，正式成为麻醉科的亚学科。 2003年第一部“非住院手术麻醉与外科指南”经美国麻醉医师协会（ASA）认可，使非住院的日间手术有了开设标准、医疗急救设施标准、人员资质标准、最低医疗护理标准、麻醉医师的指责以及治疗记录要求和术后随诊要求。 其形式包括：1 附属于医院中心手术室，但独立运行。2 与中心手术室分离，但仍属同一 院区，医院统一管理。3 与主院区完全分开，单独运营。 （二）日间手术的需求因素 医疗费用迅猛上涨，而非住院不仅仅缩短了手术等待时间，减少了院内感染的 机率，对个人、单位及医疗保险均有益处。第四军医大学西京医院日间手术今年约8000例左右，南京中医药大学附属医院的日间手术也是逐年上升的趋势，目前已达4000例。 2 微创与腔内手术的大量出现，如腔镜、激光、射频等技术在临床上的广泛开展应用，使过去一些必须住院进行手术治疗的疾病，可以在很小创伤、很少出血、很短时间内完成治疗。 3 许多短效、速效的新型麻醉药物问世，也使得病人不会因为麻醉因素而需住院治疗。 二． 病员与手术种类的选择 日间手术病人的选择前提是安全与高效。首先需根据开展医院的设备和管理状况及手术医生与麻醉医生的技术水平而定。在开展的初期可选择ASAⅠ～Ⅱ级病人及对全身生理干扰较小的手术。 随着设备与管理的不断改进，手术麻醉技术的提高，发达国家的非住院手术开展已日趋成熟，部分ASAⅢ级病人的短小手术也已能够施行。 手术种类包括： 1 口腔科：拔牙、面部骨折。 2 普外科：活检、内镜检查、包块切除、肛门小手术、疝修补、静脉曲张、腹腔镜。 3 妇科：扩宫与清宫、宫颈揳行切除、宫腔镜、腹腔镜、息肉切除、输卵管结扎。 4 眼科：白内障摘除、睑板腺囊肿切除、鼻泪管再通、斜视矫正、近视眼手术。 5 骨科：前十字韧带修复、关节镜、腱鞘炎松解。 手术种类包括： 6耳鼻喉科：喉镜检查、增殖体切除术、乳突切除术、鼓膜切开术、鼻息肉切除术、鼻整型术、中耳整复术、扁桃体摘除术。 7 镇痛科：化学性交感神经阻断、硬膜外腔注药、神经阻滞。 8 整型外科：唇裂修复术、吸脂术、小疤痕修整、鼻中隔矫形、乳房整型、耳整型。 9 泌尿外科：尿道手术、包皮环切、膀胱镜检查、碎石、睾丸切除、前列腺活检、输精管手术。 三． 麻醉前评估与术前准备 （一）麻醉前评估 术前评估内容包括详细的病史询问、体格检查和实验室检查。有研究发现86％的日间手术患者的诊断依据是病史，8％的诊断依据是通过实验室检查与放射等的检查。 （二）术前检查项目 包括：血常规、心电图及凝血三项，60岁以上的病人还应作血糖、肾功能测定及胸部X线透视。40岁以下女性病员还需询问月经史，必要时行妊娠试验检测。 （三）术前禁食与禁饮这一问题在非住院病人一直有争议，焦点在时间上。大多数研究认为ASAⅠ～Ⅱ级成年日间手术禁饮时间4小时；婴儿术前2～3小时内可少量饮用含糖清饮料（3～5ml/kg） 对于有误吸危险的病人可给予H2受体拮抗剂雷尼替丁50mg静注或胃动力药灭吐灵10mg或胃复安20mg静注。 一般病人术前不用镇静剂，过渡紧张与焦虑者可肌注咪唑安定0.1mg/kg。 四 .麻醉方法 （一）局部麻醉： 用0.25%～0.5%布比卡因或0.25％的罗哌卡因＋1％利多卡因行手术部位的浸润，可明显减轻手术疼痛，且安全、简便。 （二）??? 神经阻滞： 1．??? 椎管阻滞：适用于下肢及下腹部的小手术。可选用低浓度的布比卡因或罗哌卡因，以达到有效镇痛而又不影响呼吸与循环功能。 2.?? 神经干阻滞：臂丛神经阻滞可满足上肢小手术的需要;颈丛神经阻滞可行颈、肩部的手术。 (三)全身麻醉: 是目前较多使用的日间手术麻醉方法。1.大多数表浅手术患者可在面罩给氧条件下行全麻。目前面罩的改进使得一些较长时间的气管、消化道内窥镜检查手术也可以在全麻下进行。 2.喉罩技术（LMA）在日间手术中的应用越来越多。无需肌松剂，浅麻醉下病人可以耐受。可保证术中应用吸入麻醉药或静脉麻醉药，无气道梗阻不畅的顾虑。 3.??? 全麻插管 在日间手术中也有运用。主要缺点：需用肌松剂，病人恢复较慢及咽喉部疼痛的发生率较高。 (四)日间手