机械通气并发症与肺保护策略.ppt

胃肠胀气 常见于无创通气时佩戴口鼻面罩 气管食管瘘（有创） 上消化道出血 应激性溃疡 胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜瘀血 患者原发病导致 机械通气对消化系统的影响 机械通气并发症 机械通气相关性肺损伤（VALI） 机械通气对循环功能影响 机械通气对神经系统影响 机械通气对消化系统影响 机械通气对肾功能影响 原因：胸腔内压升高和心排量下降 严重缺氧 机制：胸内压升高，引起肾静脉淤血，导致肾动脉的缺血和静脉淤血，加重肾功能障碍 机械通气纠正缺氧和呼吸性酸中毒可以改善肾血流量、肾小管与肾小球功能，改善水钠储溜 机械通气对肾功能的影响 AMET 01 机械通气并发症 AMET 02 肺保护性通气策略 主要内容 ARDS PEEP的应用 低潮气量，高PEEP 肺复张手法 肺保护性通气策略（LPVS） 肺保护性通气策略（LPVS）-ARDS ARDS：心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急进行性缺氧性呼吸衰竭，其患者的肺也称“婴儿肺”。 重症ARDS患者的ICU病死率在40%~50%。 肺损伤分布特点： 具有不均一性 分为正常，陷闭，实变三部分 肺保护性通气策略（LPVS） 三个里程碑 第一个里程碑：PEEP的应用 第一个里程碑：低VT、高PEEP,允许性高碳酸血症（PHC） 第一个里程碑：肺开放复张策略 肺保护性通气策略（LPVS） 三个里程碑 第一个里程碑：PEEP的应用 第一个里程碑：低VT、高PEEP,允许性高碳酸血症（PHC） 第一个里程碑：肺开放复张策略 PEEP的应用 PEEP是最早被提出来的，强调纠正缺氧。 PEEP能够避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，减少肺泡反复萎陷/开放，改善通气血流比，纠正缺氧，减少剪切力。 过高的PEEP可能导致肺泡的过度牵张和循环抑制等 严重的并发症。 最佳PEEP Volume (mL) Paw (cm H2O) VT PIP UIP LIP 最佳PEEP=LIP+2 最佳PEEP的选择 P-V环 肺保护性通气策略（LPVS） 三个里程碑 第一个里程碑：PEEP的应用 第一个里程碑：低VT、高PEEP,允许性高碳酸血症（PHC） 第一个里程碑：肺开放复张策略 推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤7ml/Kg和平台压≤30cmH20） 低VT，高PEEP 调整潮气量后，应注意监测平台压≤30cmH20。 若平台压30cmH20，应逐渐以1ml/Kg的梯度降低潮气量至最低4ml/Kg。 降低潮气量后应逐渐增加呼吸频率以维持分钟通气量，最大可调至35次/分。 低VT，高PEEP 对于肺泡可复张性较差的患者，高PEEP可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给与低水平的PEEP。 对于肺泡可复张性高的患者，高PEEP能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤。 建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP(12cmH20） 允许性高碳酸血症（PHC） 在潮气量和平台压进行限制后，分钟气量降低，PaCO2会随之升高，但允许在一定范围内高于正常值。 一般认为PH不低于7.2和PaCO250mmHg是可以接受的，最好维持在60-70mmHg，这样的话可以通过增加呼吸频率来降低PaCO2。 禁忌症：脑水肿、肺动脉高压，严重心律失常、脑血管意外、颅内高压。 PHC的实施 VCV时选择小潮气量 设置吸气潮气量4-7ml/Kg PCV时限制气道峰压 是潮气量达到4-7ml/Kg 实施PHC的必要性 避免呼吸机所指的肺损伤 减轻循环抑制 让重症COPD患者顺利脱机 机械通气并发症与 肺保护策略 AMET 01 机械通气并发症 AMET 02 肺保护性通气策略 主要内容 AMET 01 机械通气并发症 AMET 02 肺保护性通气策略 主要内容 机械通气并发症 机械通气相关性肺损伤（VALI） 机械通气对循环功能影响 机械通气对神经系统影响 机械通气对消化系统影响 机械通气对肾功能影响 机械通气并发症 机械通气相关性肺损伤（VALI） 机械通气对循环功能影响 机械通气对神经系统影响 机械通气对消化系统影响 机械通气对肾功能影响 机械通气相关性肺损伤（VALI） 肺气压伤 肺容积伤 肺切变力伤 生物伤 是指机械通气对正常肺组织的损伤或使病变肺组织的损伤进一步加重，是机械通气引起的一系列损伤共同的结果。 肺气压伤 自然呼吸时肺泡压力过高或机械通气时气道压力过高导致肺泡损伤和气体外漏。 VALI=气压伤 气道压包括： PIP(气道峰压)