李秋平 类风湿关节炎1已改.ppt

12 类风湿关节炎 定义： RA是一种以累及周围关节为 主的多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。 特征：慢性、对称性、周围性 、多关节炎性病变 关节表现 关节外表现 发 病 机 制 病理 临床表现 大部分 起病缓慢,可有乏力、全身不适、发热、食欲不振等前驱症状。 少数 起病急骤，在数天内出现多个关节症状。 关节表现 关节外表现 关节表现 典型表现 为对称性多关节炎。 主要侵犯 小关节，尤其是手关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。 滑膜炎症状 关节结构破坏 原因： 1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直 2、关节周围的肌腱和韧带损伤，使关节不能保持在正常位置 3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使畸形更为严重 功能障碍（略） 关节痛和结构障碍，分四级： RA的关节受累特点 1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 ≥6周，因病程而异 4、晨僵 1小时 RA的关节外表现 1、全身表现 发热、乏力、体重下降 2、类风湿结节 3、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等 4、其他：脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统 类风湿血管炎 典型的病理改变为坏死性血管炎，是关节外损害的病理基础。 病理基础： 免疫复合物和补体在血管壁的沉积 淋巴细胞的浸润 可发生与任何部位，多影响中小血管。 类风湿血管炎 部位：主要累及病变组织的动脉，可见于任何脏器，如： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 肺部—胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累－心包炎，冠状动脉炎 神经系统－脊髓受压、周围神经炎 其 他 干燥综合症：30％～40％病人出现口干、眼干和肾小管中毒。 贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身 非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。 肾脏损害 肾淀粉样变 抗风湿药的作用 实验室及其他检查 血常规 血沉(ESR) C反应蛋白(CRP) 免疫复合物和补体 类风湿因子(RF) 关节滑液 关节X线检查 关节滑液检查 正常人不超过3.5ml 粘度差，含糖量低于血糖 白细胞增多，中性粒细胞占优势。 影像学检查 X线：不适合早期诊断，晚期可作为金 标准 CT：观察骨皮质的完整性、关节间隙比X线更理想 高分辨CT ：提高CT空间分辨率， 有助于显示病变细微结构 MRI：对滑膜炎诊断有帮助 影像学检查 以手和腕关节的X线片最有价值： 1期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松 2期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 3期-4期：关节面有虫蚀样破坏性改变 晚期：关节半脱位和关节的纤维性和骨性强直 治疗措施 一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法 药物治疗 外科手术治疗 非甾体类抗炎药用药原则 小剂量止痛退热、大剂量抗炎 不并用≥2种抗炎药 2-4周无效换另类药品 活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用 个体化原则 改变病情抗风湿药 DMARDS 慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。 用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。 护理诊断/问题 疼痛 与关节炎症反应有关 自理缺陷 与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关 预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残影响生活质量有关 有废用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关 个人应对无效 与自理能力缺陷、慢性疾病过程，角色改变有关 护理措施 休息与体位： 活动期有发热乏力等全身症状，应卧床休息， 但不宜绝对卧床。 过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。 冷热疗法 冷疗 急性炎症期 热疗 见下 护理措施 病情观察： 了解关节疼痛的部位 注意关节外症状 症状护理 晨僵护理：起床后行温水浴，然后活动关节。 夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度 预防关节失用 ： 1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 2、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。