仇法新2015医保医师培训课件2.ppt

第一部分 住院医疗费用结算 第二部分 大病保险 第三部分 医疗康复管理 第二部分 大病保险 一、居民大病医保 1. 《淄博市城乡居民大病保险工作实施意见》 （淄人社发〔2015〕34号） 依据： 2. 《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号） 3. 《关于印发山东省居民大病保险工作实施方案的通知》 （鲁人社发〔2014〕48号） 居民大病医保 运作模式：居民大病保险制度按省统一规定实行省级统筹、商业保险机构运作的管理模式。 商业保险机构：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司 保障对象：居民大病保险的保障对象为当年度已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当年度享受城乡居民大病保险待遇。 居民大病医保 保障范围。城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。 居民大病医保 基金筹集和补偿比例 2015年，城乡居民大病保险按每人32元标准筹集，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人不缴费。 2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予60%的补偿；20万元（含20万元）以上部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。 居民大病医保 就医结算 一、保险公司进驻前，城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，大病补偿医疗费用与居民基本医疗保险一并即时结算；不能实现即时结算的，由参保关系所在医疗保险处进行手工结算，居民大病保险费用由医疗保险处暂行垫支，待保险公司进驻后，再进行清算。 居民大病医保 二、对于今年年初参保居民在市内联网医院就医达到居民大病保险支付范围而未联网结算的，以及外转就医、异地就医的，由参保人持相关材料到参保关系所在医保处进行手工报销。 三、参保人在省内联网平台就医达到居民大病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系所在医保处办理报销手续。 职工大病医保 一、2015年职工大病补助资金从职工医疗保险基金历年结余划拨600万元，对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后 予以补助。 职工大病医保 二、个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金按以下办法进行补助：大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助比例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助比例为50%。 第三部分 医疗康复管理 一 、关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知 （淄人社发〔2014〕49号） 二 、关于加强协议康复医疗机构管理的通知（淄人社字〔2014〕119号） 附件、表格、要求 1、《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》 2、《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》 3、《淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书》 4、《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》 5、《淄博市基本医疗保险医疗康复记录表》 ? 一、医疗康复项目及限定支付范围（九类） 二、适用人群及条件 1、参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险 2、具有医疗康复价值 3、在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构住院医疗康复 三、适用疾病范围 （一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症 （二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植 （三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。 患其他疾病需医疗康复的，持由协议康复医疗机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》，向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。 四、医疗康复期管理 （一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用 。脑瘫肢体综合训练 （限儿童。3岁以前，每年支付不超过