肾功能衰竭治疗新观点新进展.ppt

急性肾功能衰竭治疗新观点、新进展 　　　急性肾功能衰竭 　　　　ARF发生率占综合性医院住院患者的1%， 　　在重症监护病房（ICU）更高达30%以上。 　　　　ARF死亡率49%－51%。 　　　　复杂性ARF（ICU中的ARF），死亡率仍高达50%－80%。 急性肾功能衰竭（ARF）是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周）迅速减退，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L，肾小球滤过率下降至正常值的50%以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并引起水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。 广义的ARF也称急性肾衰综合征 　　分三类： 　　　　●　肾前性ARF 　　　　●　肾实质性ARF 　　　　●　肾后性ARF 　　 　 　 肾前性ARF是由于肾脏血流灌注不足引起，短时间内肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可迅速恢复。 　　　　如　　急性血容量不足 　　　　　　　心排血量减少 　　　　　　　周围血管扩张 　　　　　　　肾血管阻力增加 　　　　 　　　肾实质性ARF是各种病因使肾缺血和中毒累及肾实质引起急性肾小板坏死，占60%—90% 　　如　　急性肾小球肾炎及小血管炎 　　　　　肾血管病 　　　　　急性间质性肾炎 　　　　　急性肾小管坏死 　　　　　急性溶血 　肾后性ARF是由泌尿道的急性阻 塞所致。 　如　　尿路梗阻 　　　　双侧输尿管梗阻 　　狭义ARF也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis, ATN）。 分二类： 　　●　肾缺血 　　●　肾中毒 　　肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。 　　 　　肾中毒： 　　外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，有机溶剂、重金属等。 　　内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、 血红蛋白、尿酸和钙等。 　　 急性肾功能衰竭治疗新观点 　　 一、透析方式的选择？ 传统的间歇性血液透析(Intermittent Hemodialysis，IHD) 连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Theraby，CRRT) 细胞和人工组织工程技术 （生物人工肾）　　 CRRT的优点： 长时间连续清除体内多余的液体和毒素 血流动力学稳定、溶质和炎性介质清除率高 利于营养支持 临床研究结果： Horyt等报告，采用CRRT治疗，肾功能恢复可高达92.3％ ，而IHD仅为59.4％ Mehta等关于CRRT和IHD的多中心、随机的前瞻性研究也证实，CRRT组患者的肾功能恢复情况要明显高于IHD组，表明CRRT的肾脏保护和修复作用明显优于传统的IHD。 生物人工肾：基本原理是在连续性的血液透析装置内安放含有融合、分化的哺乳动物肾小管祖细胞的纤维束，形成生物人工贤，和单纯血液透析相比，它具有高度的组织亲和性并有望解决透析的并发症 ，这是今后血液透析治疗的发展方向。 观点：对于重症ARF伴有高分解代谢状态的患者，连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replacement Theraby，CRRT)是比较理想的  二、利尿剂和血管活性药物 的应用新观点 利尿剂可以减少因细胞外液激增导致的高血容量，缓解急性肺水肿、腹水、心包积液等症状。 利尿剂可增加尿量，使少尿型ARF转化成非少尿型，减少体液潴留和电解质紊乱，使ARF的治疗简单化 。 但由于利尿剂可加剧低血容量，可能掩盖其潜在的有利作用，且其肾保护作用还不肯定，故临床上需慎用。建议：可以尝试将速尿的用量逐步加大，如ARF患者无反应，则应果断停用 甘露醇是渗透性利尿剂，在挤压伤致肌红蛋白尿所致的ARF中的作用较明显。 在动物实验中，甘露醇可以减少挤压伤肌肉破坏和肌红蛋白的释放而降低ARF的发生率。 甘露醇在ARF中的确切疗效还不确定。 “肾脏剂量多巴胺” （1.5ug/min/kg）在动物实验性AFR中的作用已肯定。Denton等的研究结果提示，小剂量多巴胺可以明显提高试验动物的GFR(肾小球滤过率)和尿钠的排出。 对临床病人而言，小剂量多巴胺虽然可以增加尿量，但没有预防高危人群发生ARF的作用，对于ARF病人，同样没有显示出治疗作用。故不应常规使用 。 钙通道拮抗剂(Calcium Channel Blocker，CCB)可以改善造影剂和肾移植术后ARF的临床症状，甚至可以使部分患者免于或减少透析次数。 三：营养支持治疗的争论 有学者认为营养支持可能加重氮质血症。 但随着胃肠营养和透析技术的发展，多数学者认为营养支持治疗十分必需。 急性肾功能衰竭治疗新进展 1 人工合成RGD多肽的治疗 人工合成的RGD多肽是一类具有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(