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椎体成形术Vertebroplasty 深圳市南山人民医院疼痛中心 肖礼祖 概述 历史： 1984年在法国由2个放射科医生对一位54岁患有椎体血管瘤（C2）的女性病人开展了此手术，取得了完全缓解颈部疼痛的疗效。94年，美国才开始应用，但主要是用于骨质疏松性椎体压缩性骨折，近年才逐渐融合。 早期骨水泥是聚甲基甲酸甲酯（PMMA）同时加入金属钽粉，利于透视用。 开展经皮椎体成形术的条件和要求 医生的培训和教育(美国的培训标准) 理论要求: (1)在上级医师指导下成功完成5例患者的操作 (2)参加PV培训课程,具体包括:相关解剖\影像学设备的应用\患者选择和术前准备\PV并发症和禁忌症\手术必备材料和生物材料的准备 (3)阅读PV相关的文献 (4)熟悉骨质疏松症的诊断\治疗及预防 操作要求: 在尸体上反复操作训练 组织机构的准备 高质量的影像设备和从护理到手术的PV小组人员 椎体成形术方法 经皮椎体成形术 （percutaneous vertebroplasty,PVP) 经皮椎体后凸成形术 （percutaneous kyphoplasty,PKP) 球囊扩张椎体后凸成形术 （percutaneous balloon kyphoplasty,PBKP) SKy膨胀式椎体后凸成形术 （percutaneous sky bone expander kyphoplasty) 一、经皮椎体成形术 （percutaneous vertebroplasty,PVP) 适应症（1） 骨质疏松致压缩性骨折 卧床休息及药物治疗3~4周无效者 为防止长期卧床可能引起并发症者 不能耐受止痛药物的患者 超过2个相连椎体发生塌陷者 年龄较大有疼痛症状者 骨折时间短于一年或虽长于一年但仍呈“活跃”状态的骨折 适应症（2） 椎体恶性肿瘤致压缩性骨折 椎体塌陷程度不超过椎体高度2/3，超过 70%者有争议 椎体的后缘不一定要完整，只要没有脊髓受压和硬膜外侵，手术适应症可放宽 疼痛不是主要由神经压迫引起的情况才行该手术，若有神经压迫症状时但无疼痛可行PVP治疗 适应症（3） 血管瘤根据临床表现及影像学可分为四组： 有疼痛的临床症状但无X线见骨质破坏 无临床症状但X线见骨质破坏的血管瘤 既有临床症状又有X线表现但无神经痛及神经压迫症状的血管瘤 有X线表现且有急性神经根压迫症状 适应症（4） 椎体转移瘤： 转移瘤致椎体塌陷引起严重腰背痛，需卧床休息或用止痛药来缓解者 放疗前为防止椎体塌陷，可先行PVP 放疗或化疗后疼痛不能缓解者 转移瘤所致脊柱稳定性下降者 有手术禁忌证或不原手术者 需手术治疗者，术前行PVP可增加椎体强度，栓塞部分动脉，减少术中出血 适应症（5） 其他椎体肿瘤： 如嗜酸性肉芽肿、淋巴瘤等导致疼痛症状明显者 椎体结核导致压缩性骨折者 禁忌证（1） 绝对禁忌证： 凝血功能障碍者 急性感染，不论是全身还是手术局部 不能行急诊椎体切除减压术者 禁忌证（2） 相对禁忌证： 椎弓根骨折 椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者 严重压缩性骨折：上胸椎压缩比﹥50%，腰椎压缩比﹥75% 严重心肺病、体质极度虚弱，不能耐受手术者 成骨性转移肿瘤者 合并神经损伤、病变侵及脊髓造成截瘫无疼痛者 一次对三个以上椎体行PVP时，大量被栓塞的髓质有引起肺栓塞可能 （一）.术前准备 除脊柱正侧X线片及CT扫描,脊柱肿瘤再行MR外,还有常规术前检查 无菌手术室或介入治疗室(C-臂机\CT\DSA) 手术器械及骨水泥 （二）.手术及途径 术中透视: 有专门的技师 术中麻醉与监测:局麻+氟芬合剂,血压\心电\血氧测 穿刺途径: 椎弓根途径\椎弓根外途径\后外侧途径(仅用于腰椎)及前外侧途径(仅用于颈椎) 椎弓根途径 方法:C臂透视下穿刺针置于病椎弓根外上象限(2点和10点位置),缓慢钻入椎弓根,到椎体前中1/3交界处,退出针芯. 最经典,优点: (1)有明确的解剖标志 (2)可使穿刺器械有效地植入椎体内 (3)较安全,可避免其它途径可能造成 的损伤(如神经根\肺等) 缺点:在冠状面调节范围小 椎弓根外途径 方法: 从病椎弓根外侧进入椎体,到达椎体前1/3处,可用粗针. 优点: (1)避免了椎弓根途径的缺陷 (2)更易到达椎体中央内 (3)推注骨水泥容易 (4)理论上可采用单侧穿刺 缺点: (1)胸椎有可能损伤肺致气胸 (2)穿刺针移走时骨水泥有通过穿刺孔渗漏危险 （三）骨水泥.显影剂及使用方法 骨水泥：PMMA不同类型的化合物，最普遍是Simplex P，不显影。 显影