慢性盆腔疼痛.ppt

治疗 可建议家庭成员帮助患者合理安排日常生活，逐步恢复正常家庭地位。许多情况下，这种改变会极大提高患者自身的信心和勇气。 有些CPP患者因性功能障碍而就医，常把希望寄托于药物。而帮助她们通过减少冲突、增加性刺激和改变性交体位来获得改善才是最切实的方法。 3.药物治疗 尽量少或不用药的原则不适用于CPP。单一用药往往难以取得理想效果，一旦患者为此失去了信心，则为以后的联合用药增加了困难。CPP的联合用药应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。 治疗 常用的药物介绍如下： (1)止痛药： 包括非甾体抗炎药(NSAIDs)，NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂。NSAlDs具有胃黏膜损伤和肾损害的副作用，而麻醉剂的成瘾性更令人担忧。但当耐受性比较好时，三种药物对合适的患者(可自觉控制用药，无药物滥用史者)均可获得良好的疗效。 (2)抗抑郁药： 约半数的慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪，还有机制未明的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠，但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。 治疗 三环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已有数十年的历史，阿米替林(amitriptyline)作为其代表性药物，已有大量临床实践证实了其疗效。其用量为50～75mg/d，只占抑郁症常规治疗量的1/3～1/2。最大的副反应是便秘和晨起困倦。对于有肠激惹综合征或有明显膀胱敏感症的患者，其抗胆碱的副作用可起有益的影响。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一种新型的抗抑郁药，比三环类疗效高而便秘的副反应小，由于过度兴奋平滑肌的作用，可造成轻微的腹泻和肠痉挛。 治疗 目前临床应用的SSRls有氟西汀(fluoxetine)，帕罗西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。 (3)器官特异性药物： 治疗CPP的过程中，针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等，还需熟悉解痉药，肌松药等的使用方法。但也可请专科医生会诊，指导用药。对于性功能障碍的患者，还需要指导外用阴道润滑剂等方法。 (4)其他药物： 醋酸甲羟孕甲羟孕甲羟孕酮(安宫黄体酮)可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血，以缓解相关疼痛。 治疗 GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛。值得注意的是，它对肠激惹综合征也有缓解作用，可能是降低血清松弛素的缘故。 4.手术方法： 大致有3种基本的手术方法用于治疗CPP： ①切除可见的病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术；②切除盆腔脏器；③神经去除术。总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的、规范化的研究，临床医生需谨慎接纳相关结论。 保守性腹腔镜手术以针对EM的治疗为代表，保留生育功能的情况下，可行卵巢囊肿剥除术、粘连分解术和病灶切除或烧灼术等。 治疗 前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可获得较长时间的缓解，但远期复发的问题尚不容忽视。 有研究表明，保守性手术的基础上，同时行骶前神经切除术(PSN)，75%～95%患者的痛经和性交痛得以明显缓解，显著优于单纯行保守性手术者(25%)，但也有研究的结果并不乐观。PSN对术者的技术要求较高，且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并发症。其主要适应证是经系统的内科治疗无效的顽固性盆腔中部疼痛，来自盆腔侧方或其他组织的慢性疼痛难以由此获得缓解，因此应做好充分的术前评估、技能准备和患者的交流，再考虑行此术式。 治疗 LUNA是腹腔镜下子宫骶骨神经切除术，也主要适用于来源于盆腔中部的疼痛。一般认为，此术式对于盆腔痛的缓解率不高(33%)，术后复发率＞50%，与PSN随机对照，疗效明显不及后者(疼痛缓解率82%)。LUNA的手术操作相对简单，但也存在损伤子宫、血管和输尿管等的风险。另外，子宫脱垂和术后尿潴留等并发症亦不少见，所以不做为手术治疗CPP的首选术式。 就治疗粘连性病变而言，腹腔镜的疗效要优于开腹手术。尽管缺乏二次探查的证实，几项通过治疗盆腔粘连来缓解疼痛的临床研究结果还是鼓舞人心的，疼痛缓解率为65%～84%。 治疗 在美国，CPP也是子宫切除术的常见指征(占18%)。首先，子宫切除术对于缓解CPP的疗效(缓解率78%～95%)明显优于药物治疗。但仍有约22%的患者在术后1年持续疼痛。这种情况在年龄＜30岁，或无明确盆腔病变，或缺乏社会、人际支持或有PID病史的患者中出现的可能性更大。子宫切除术后持续疼痛的常见原因包括保留卵巢(无论有无静脉曲张)、残存卵巢、疝、粘连和存在腹壁或阴道穹隆触痛点